耳鼻喉科手术的麻醉.ppt

Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,耳鼻喉科手术麻,1,手术特点,疾病常累及气道或压迫气管,需要在围术期妥善处理,手术部位多在腔隙深部,解剖结构复杂手术野小,操作困难,范围在头颈和颜面部,手术常与麻醉共同合用同一气道。,2,Company Logo,第,1,节 麻醉特点,喉部神经支配,感觉支分布于会厌到 声带的粘膜,运动支支配环甲肌和杓横肌,喉上神经,喉返神经,感觉支分布于声带以下至气管的帖膜,运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉,*注,:,喉上神经阻滞 清醒气管插管；喉返神经阻滞 声带麻痹,3,Company Logo,术前用药,常用颠茄类药,减少鼻及咽喉部分泌。,阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术,以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐。,镇静药可镇静和抗焦虑。但,对气道阻塞病员，使用镇静药需特别慎重。,严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药,仅需抗呼吸道分泌药。,4,Company Logo,第,2,节 麻醉选择,局麻,适应症,:,耳鼻喉科手术多数可选用局麻。,优点,:,全身干扰少；呕吐误吸的可能性小；局麻药液中加用肾上腺素,可减少手术野渗血利于手术操作；保留意识可望手术中取得病人配合。,缺点,:,头面口腔血供丰富,局麻药吸收迅速,且误注入血管的可能性大。,5,Company Logo,常用局麻方法,:,1),耳廓外耳道口手术,:l%,利多卡因局部浸润。,2),耳道及鼓室成形手术等,:1%,利多卡因阻滞下列有关神经：,(1),外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支；,(2),耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支；,(3),耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经。,6,Company Logo,3),鼻腔内手术,可直接用三片浸有,1%,利多卡因和,1:100000,的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。4),外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。,5,）上颁窦手术除表面麻醉外,可阻滞蝶腭神经节。,7,Company Logo,6),喉头手术局麻,包括在舌根部涂利多卡因软膏；在咽后壁、声带、会厌部喷,2%4%,利多卡因溶液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置,12min,以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许时作环甲膜穿刺,气管内注入,2%,利多卡因,12m1,等,(,最大安全量是,1mgkg,。,7),喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。,8),舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺,可有效地消除,张口器反射,。,8,Company Logo,全麻适应症,小儿和神经紧张病人,局麻手术的效果也难以保证。,气道出血,局麻病人往往难以合作,常需全麻。,手术范围广、难度大或精细的显微外科手术,要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻,内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激,可影响循环,单纯局麻也难以完全控制。,手术涉及前庭易引起恶心,呕吐、眼球震颤和头痛,难在局麻下完成。,9,Company Logo,全麻优缺点,优点,:,不受手术范围和时间的限制；气管内插管可控制气道,防止血和脓液等误吸入肺。,缺点,:,可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常用同一气道,可相互干扰；全麻下并用肾上腺素,有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配合；对全身影响较大,不良反应多。,10,Company Logo,气管插管困难体征,极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖；,下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁；,类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动,下颌活动受限、张口困难,(,解剖异常、扁桃体周围脓肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或脓肿,),；,气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤,11,Company Logo,气道阻塞部位与麻醉的关系,声门上阻塞,:,直接影响喉镜暴露声门,声门下阻塞,:,虽可看清声门,但气管导管宜细,插入操作宜小心,未能控制气道之前,严禁贸然应用全麻药或使用肌松药,病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管,而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。,因病理情况致插管困难者,12,Company Logo,气管造口指征,上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物阻塞者,因声带麻痹而有慢性肺误吸者,因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射,病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者,手术范围广泛的头颈手术,为确保术后顺利康复可作预防性气管造口,13,Company Logo,麻醉中注意事项,氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人,患小耳炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人,以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人。,手术在鼻咽、喉或气管内进行时,麻醉与手术共同合用同一气道,麻醉医师不能接近气道,此时既要保证病人安全,又要不影响手术操作。,手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。,14,Company Logo,鼻咽喉手术时,术者常在咽腔用纱条填塞,以防止咽喉部积聚的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适,甚至引起血压升高,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起心律失常。同时,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内,也使失血难以估计。,麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题,*注,:,麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后,导管通常外移,14cm,。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤其注意小儿，避免导管脱出。,*注,:,填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管,容易引起,15,Company Logo,第,3,节 几种耳鼻喉科手术的麻醉,一、耳科手术,1,、特点,:,耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道,但麻醉操作仍不易接近头面。,2,、麻醉选择,:,(1),多数可在局麻下完成。,(2),时间超过,2h,操作较困难,尤其是显微外科手术,则多数需在全麻下进行。,16,Company Logo,3,、麻醉方法,:,(1),全麻常用气管内麻醉。,(2),慎用高浓度氧化亚氮,时。如使用其浓度应限制在,50%,缝合中耳之前,至少停吸氧化亚氮,15min,；在关闭中耳前需用空气冲洗中耳。,(,3),为防止损伤面神经,常需测定面神经功能,肌松药的用量应控制在肌颤搐不完全压抑状态,即维压抑,80%90%,即足。,(4),手术对,肌松要求不高,一般可不用肌松药。,(5),耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响,前者可能损伤臂丛神经,后者可能影响颈动脉血流灌注。,17,Company Logo,二、鼻腔和鼻窦手术,1,、鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成。,2,、鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻咽纤维瘤摘除术等复杂手术需全麻。,3,、有些手术出血量大,术中要正确估计失血量。,18,Company Logo,4,、术后吸尽鼻咽部积血、然后取出填塞物再拔管。,5,、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导期或拔管后呕吐误吸。,6,、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性反射受抑制而致血液误吸。,19,Company Logo,三、扁桃体摘除术,1,、麻醉方法,1),患者多为儿童,手术速度度快反应轻,多可采用局麻。,2),不能合作的儿童则用全麻。,20,Company Logo,2.,全麻要求,:,1),术前用抑制分泌的药必不可少。,2),术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。,3),手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复,才拔去气管导管,。,4),为减少拔管后发生喉痊孪,可静滴利多卡因,1.01.5mg/kg,。,21,Company Logo,5),术后重点预防咽部血液误吸、气道侵阻和扁桃窝术后出血。,6),扁桃体摘除术后,6,小时可发生再出血,因而再手术止血时应注意,:,(l),免用术前药,或到手术室后酌情给药,:,(2),因血液入胃,麻醉处理原则需同饱胃病员,一般以明视经鼻腔插管为好。,(3),正确估计失血量,纠正低血容量。,22,Company Logo,四、内窥镜检查,1,、内窥镜检查适应症,:,1),诊断如声嘶、喘鸣、咯血和多痰等的病因。,2),如声带息肉摘除、气管异物取出和乳头状瘤电灼等治疗。,23,Company Logo,2,、其麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一气遭，有相互干扰问题,要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射,这对预期有气道出血者尤为重要。此外,要注意保护牙齿,消除张口反射、咳嗽,喉痉挛和心律失常,术中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活动。喉显微外科手术时要求声带完全静息。内窥镜检查的操作时间长短不一,:,麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。,24,Company Logo,3,、麻醉方法,:,1),局麻,:,(1),短小手术,估计气道无出血危险及能合作者的病人可选用局麻,.,(2),气道有不同程度阻塞者尽可能不用全麻,以免演变为完全性气道阻塞。,(3),纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时,一般均可用局麻。,(4),局麻范围包括双侧喉上神经和舌咽神经阻滞、环甲膜穿刺气管内注射局麻药,或咽后壁、声门、气管表面麻醉,同时分次小量静脉注射镇静药,但必须严防呼吸循环抑制。,25,Company Logo,2),全麻,:,(1),硬管喉镜或支气管镜检查时,有时需要全麻。,(2),细管径气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术,可减少对术者操作的干扰。管径,56.5mm,、低压大容量套囊的细导管最为适用。,(3),静脉注射琥珀胆碱,也可应用中时效的维库溴铵或阿曲库铵并控制呼吸,可保证气道通畅,声带完全静息不动,不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。,26,Company Logo,(4),全麻不插气管导管的实施方法有两种,强效吸入全麻药和氧诱导后,在保留自主呼吸的同时辅以喉局部麻醉；,27,Company Logo,诱导后置细塑料导管至隆突处供氧,并静脉注射小剂量琥珀胆碱使呼吸暂停,此法虽能保持,Pa02,但不能防止呼吸暂停后,PaC02,以每分钟,0.40 0.53kpa(34mmHg),速度的自然升高。为防止,PaC02,升高,需增大氧流量至,1015L/min,且限定手术操作在,5,分钟左右完成。若将塑料供氧管与高频射流通气机相连作通气,则允许适当延长检查和操作时间。如果将经支气管镜侧管行高频射流通气,短期内可维持良好的,Pa02,和,PaC02,。,28,Company Logo,(5),内窥镜检查中要监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图改变。,(6),镜捡操作可能加重气道阻塞,或损伤气道而发生出血、气管破裂,或因气道压力过高而发生气胸；此对儿童病例尤应警惕。,(7,手术剌激咽喉壁可产生应激反应处理方法,:,加深吸入麻醉；静注利多卡因,1.5mg/kg,；,静注芬太尼,1.02.Oug/kg,；用肾上腺素,受体阻滞药。,*注,:,可用于抑制开口器反射,29,Company Logo,五、全喉截除术,1.,特点,:,1),手术范围广,部位探。,2),可能出现气管插管困难,:,术前并存气道部分阻塞；已施行放射治疗者；存在喉水肿、牙关紧闭,组织纤维化、喉及会厌固定等这些情况。,3),气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人,术前尤应充分估计病变位置、范围和程度,然后再决定麻醉方式。,30,Company Logo,2.,麻醉注意事项,:,1),喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气障碍疾病,术前应戒烟作肺功能测定,进行慢性支气管炎治疗如理疗、祛痰、抗生素和支气管扩张药等。,2),有些病人可能需先作气管造口插管,然后再吸入全麻药。,3),中度气道狭窄病人于全麻诱导后,可能阻塞加重。,4),全麻过程中应维护气道通畅,术中需保留自主呼吸。,5),手术操作,压迫颈动脉窦可引起反射性心动过缓和低血压,甚至心搏骤停。,31,Company Logo,6),警惕颈部大静脉破裂时可能发生气拴。,(1),发生气栓,立即停用氧化亚氮,用纯氧作正压呼吸；,(2),局部用湿纱布加压,以防止空气继续进入并止血；,(3,改头低左侧卧位；,(4),气栓量大时,应安置心导管至右心房以抽吸空气。,*注,:,术者先局麻气管切开,插入气管导管,然后快速诱导。,32,Company Logo,六、气道激光手术,1.,激光是放射性激发辐射增聚所产生的一束波长相同、光子相同、同一方向运动的单色光。,2.,激光与组织相互作用的生物学基础是：不同激光的特定波长的能量能被某一组织吸收,该组织成为此激光特定光波的靶组织,而同时又不会损伤周围其它组织。,33,Company Logo,3,、用于气道手术的激光有两种二氧化碳激光和掺钕,钇铝石榴石激光,4激光手术的忧点在于出血少,可凝结小血管止血；切割组织精确,可保留正常组织,组织反应和水肿均轻，术野清晰,可保原来的无菌状态。,5,、二氧化碳激光波长,l0.6um,为不可见的红外光,特点是易被水吸收,作用于含水量高的组织,其能量可被迅速吸收,而产热汽化,由此产生切割组织的功效。二氧化碳激光能穿透表面层组织的深度达,200um,适用于喉及声带病变的手术。,34,Company Logo,6.Nd-YAG,激光是短波脉冲高能玻璃激光,波长为,1.06um,可通过纤维光束传导,其产生的能量,易被血红蛋白和色素组织所吸收,且有深部穿透作用,适用于治疗视网膜脱离的修补和眼球后血管止血,它穿透眼球时能量不受损失,不损伤角膜。,7.,激光束的反射或散射可引起即发或延迟的正常组织损伤,要注意防护。医务人员均要戴有色玻璃的眼罩；非靶组织也需用湿纱布保护,确保治疗时病员不动。,35,Company Logo,8.,激光的最大危险是着火。为防止和减少激光手术时的燃爆,吸入氧浓度应控制不超过,20%,宜吸入氧和氮或氦混合气。选用金属或用金属箔包绕的气管导管,可降低燃爆的危险。,9.,术中一旦发生气管导管着火时,应立即停止供氧和通气,拔出气管导管,用预先准备好的冷生理盐水冲洗咽部,然后再小心插入较细的气管导管以维持通气,事后要用硬质气管镜检查气道有无导管残片等异物,并检查气道受伤情况,根据损伤程度决定是否作气管造口术。,36,Company Logo,Thank You!,37,