不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,OPCAB,血流动力学监测及麻醉管理,1,不停跳冠脉搭桥手术,Off-Pump Coronary Artery Bypass(OPCAB),OPCABG,的,发展及优势,围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）,术前评估,吻合不同血管对心脏的影响,PAC,在,OPCABG,的应用,血流动力学氧动力学的特点及对应处理,病例及近年来文献,2,OPCAB,发展,1910,年,Carrel,1964,年,Petersburg,首次,OPCAB,1967,年,Kolesov,首次采用乳内动脉,CPB,及外科技术发展,1980s,1990s,重新兴起,3,OPCAB,优势,避免了体外循环,降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放,缩短术后呼吸机辅助时间、,ICU,停留及住院时间,高危患者及女性患者更有优越性,减少输血等等,减少围术期心梗？减少房颤？,4,8,bibliographic,databases,123,137 patients.,5,OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction?,CCAB(303),OPCAB(315),61.8 y 57.7 y,3.2 grafts 3.1 grafts*,%Incidence:Cognitive Dysfunction,*,*,Murkin,et al.Ann Thoracic,Surg,2008;68:1498-501,6,OPCAB_,对麻醉的挑战！,7,(,一,)OPCAB,术前评估,心脏病史和现有症状,急性不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,充血性心力衰竭,心源性休克,冠状动脉病变程度,左室功能,射血分数：,50,中危；,35,高危,心胸比例,0.7,左主干,/,靶血管直径,1.5 mm,8,(,一,)OPCAB,术前评估,瓣膜和结构解剖和功能,主动脉狭窄,二尖瓣返流,主动脉瓣关闭不全,室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤,ECG,心律失常,合并疾病,:,高血压,糖尿病,肝肾脑,术前用药,9,(,二,)OPCAB,吻合不同血管,对心脏的影响,10,开心包时心腔的形状（基础值）,11,搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压,12,吻合位置和心脏体位,回旋支,13,搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加,14,二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全,15,搭回旋支血流动力学改变,暴露回旋支,时,SV,下降最明显,4,个心腔压力,MAP,CO,增加前负荷，不改善,CI,EF,低于,40,出现中到重度双心室抑制,16,Posterior Descending Artery,心脏抬高近乎垂直,右室游离壁,被压到室间隔上,右室变形、舒张受限,左室肌肉较厚，,圆形,椭圆形,后降支,17,搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形,椭圆形二尖瓣环形态基本正常,舒张期右室截面下降,62,；左室截面只下降,20,18,后降支血流动力学改变,Octopus,固定心脏后壁向前,90,至垂直位,SV,减少,44,CO,减少,32,MAP,减少,26,HR,减少,26,有时代偿性增加,19,左主干病变,室颤,急性心功能不全,右冠病变,心动过缓,心跳骤停,CPB standby,注意,!,20,外科医师,:,轻柔、娴熟的手术技巧,麻醉医师,:,严密、敏捷的观察处理,手术成功的保障,(,三,)OPCAB,术中对策,21,Trendelenburg,30,头低位,右,室游离壁与室间隔脱离,右室流出道增大,左右室舒张面积增加,前负荷增加,MAP,、,CO,增加,(,三,)OPCAB,术中对策,_,体位调整,22,Intracoronary Shunt,Suction,(,三,)OPCAB,术中对策,_,手术器具,23,平稳的麻醉,液体和电解质,通气调节,血流动力学稳定,氧动力学稳定,(,三,)OPCAB,术中对策,24,动脉压,ECG,+V,5,89%,+V,5,+V,4,R,100%,漂浮导管,CVP PAP PCWP SVR PVR,CCO SvO,2,EDV EF,APCO,TEE,体温 血气值,IABP,和,Emergency CPB,监 测,(,三,)OPCAB术中对策,_,监测,25,(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,26,SvO2,CCO,右室射血分数,心室舒张末容量,(EDV),(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,27,依赖,Swan-,Ganz,导管,动脉血气,RVEDVI/EF%,（,774,）,实现,全身氧合功能的实时监测,全身氧合功能失调的病因诊断,指导依据病因的临床治疗,改善转归,(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,28,连续,心泵功能,测定,CCO/EF,连续,血管阻力,计算,SVR/PVR,连续,血管内容量,测定,CVP/PCWP/RVEDV,连续,氧供需平衡监测,SvO,2,DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.,(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,29,FloTrac,-,经有创,ABP,监测,CO/CI,（,每,20,秒）,实现血压与血管内血液流量同步监测,PreSep,-,经,CVP,同步监测,ScvO,2,(,与,SvO,2,良好相关）,实现容量与全身氧合功能监测,配合,ABP,和,CI,计算,SVRI,动脉血气,-,-,结合上述参数，监测,DO,2,/VO,2,实现微创全面监测全身氧合状态,实现围术期危重、大型手术病人：,从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测,(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,30,常规测定的血压、心率预后价值,?,容量和血流有关的参数具有更好的预后价值,血容量,/CO/DO,2,/VO,2,/SVV,Shoemaker,的结论,31,2,32,SvO2,表示氧供（,CO,，,SaO,2,，,Hb,）和氧耗（,VO,2,）的差,SvO2,33,SvO2,34,混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,),SvO,2,DO,2,VO,2,DO,2,或,VO,2,330ml/min,SvO,2,90%,35,组织缺氧的指标,不是,PaO,2,，,SaO,2,，,不是,CO,本身，更不是,BP,病理性,VO,2,/DO,2,依赖,DO,2,低于临界值,S O,2,低于,70%,S O,2,1.5mmol/L,O,2,ER,增高，超出正常高限,PHi,10mmHg,为灌注不良,(,三,)OPCAB,术中对策,_,监测,37,一个总原则,:,组织充分供氧、消除组织缺氧的指标,以充分的,DO,2,保证充分,的,VO,2,，,直至出现平台,VO,2,=DO,2,O,2,ER,二个基本条件,：,Hb10g/dl,，,SaO,2,90%,主要措施,：,扩容,(,胶体为主,),正性肌力药,血管扩张药,(,四,)OPCAB,术中对策,_,处理,38,Alpha agonist:,苯,肾,Phenylepherine,(20-200,ug,),去甲肾,Norepinepherine,(0.05-0.5,ug,/kg/min),加压素,Vasopressin(1-2U/h),Inotrope,:,多巴胺,Dopamine,多巴酚,Dobutamine,(2-10,ug,/kg/min),米力农,Milrinone,(0.5-0.75,ug,/kg/min),肾上腺素,Epinephrine(0.01-0.2,ug,/kg/min),NTG,、,NO,抗心律失常药,Anti-,Arrhythmics,(,四,)OPCAB,术中对策,_,处理,39,MAP,下降由于,CO,下降,:,麻黄素,苯肾上腺素,去甲肾上腺素多巴胺,MAP,下降由于,SVR,下降,:,麻黄素,苯肾上腺素,间羟胺,去甲肾上腺素,加压素,(,四,)OPCAB,术中对策,_,处理40,(,五,)OPCAB,的其它问题,IABP,适应症,left main disease or its equivalent,severe LV dysfunction,recent MI,cardiomegaly/cardiomyopathy,41,(,五,)OPCAB,的其它问题,中转,CPB,积极治疗后：,CI,1.5,Sv,O260%,MAP 2 mm,complete cardiovascular collapse,IABP,42,死亡率为,2.8%,25.0%,Swan-,Ganz,导管可早发现,：,严重并持续存在的低血压，,MAP2.5 L.min,-1,.m,-2,体循环阻力,(SVRI)1400 dyn.sec.cm,-2,.m,-2,。,(,五,)OPCAB,的其它问题,血管麻痹综合征,SVR=(MAP-CVP)/CO*80,43,血管麻痹综合征,(,vasoplegicsyndrome,VS),危险因素,:,术前心功能较差、左室射血分数,(LVEF),低,心钠素,(ANP),、,体外循环,创伤后,炎症反应,术前使用肝素,术前使用,ACEI:VS,由,2.6%,升至,26.7%,44,术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),用,ACEI,治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约,50,发生低血压,(,五,)OPCAB,的其它问题,45,血管麻痹综合征,(,vasoplegicsyndrome,VS),危险因素,:,内毒素,低温,血管加压素,(AVP),：,10,200pg/,mL,心脏手术后,VS,时，,AVP,水平降低！,46,血管麻痹综合征,(,vasoplegicsyndrome,VS),治疗对策,血管收缩药,1.,去甲肾上腺素,：,0.05,5.00g kg,-1,min,-1,，,持续使用直至症状消失,使用时间可达,36,48h,2.,血管加压素,(AVP),：,0.010.10IU/min,儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效,!,亚甲蓝,_NO,47,相关文献,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,Vol,xx,No x(Month),2009:pp xxx,例，组,48,(,五,)OPCAB,的其它问题,防止术中知晓,非心脑手术,2%,心脏手术,6%,49,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2010,24(2):7-17,the Society of Thoracic Surgeons on glucose management in adult cardiac,curgery,:,Perioperative,glucose levels below,180 mg/,dL,(,五,)OPCAB,的其它问题,Glucose Control,50,心脏手术围术期血糖的控制,4302cases,140-170 mg/dl,(,五,)OPCAB,的其它问题,Glucose Control,51,简单控制血糖方法：,胰岛素输注速率,IU/h=(,血糖值,-60),乘数,公式中血糖单位是,mg/dl,乘数,:,一般将乘数设为,0.03;,当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时,乘数可调整为,0.04.,52,The relationship between,perioperative,temperature and adverse outcomes after off-pump coronary artery bypass graft surgery,normal postsurgical core temperatures,J,Thorac,Cardiovasc,Surg,2010;1;1-8,(,五,)OPCAB,的其它问题,温度,53,哪些患者受益于,PAC,？,左室,收缩功能降低,；,右室收缩功能降低,；,左室舒张功能降低,；,急性室间隔缺损,;,IABP,、,不稳定性心绞痛,Marco,Ranucci,Which cardiac surgical patients can benefit from placement of a pulmonary artery catheter?Critical Care 2006,10(Suppl 3):S6,54,55,Last,Manusript,_,Dr.Swan,2005,The Pulmonary Artery Catheter in Anesthesia,Practice.Anesthesiology,2005,108:190-3,Died on February 7,2005,56,3.,容量监测,_,功能性容量指标,每搏量变异度（,SVV,）,Flotrac/Vigileo,（,FV,）系统,57,Flotrac/Vigileo,（,FV,）系统,58,Case Report,59,术前状况：,LVEF,36%,，,糖尿病，高血压,麻醉及监测方法：,依脱醚酯,+,爱可松,+,芬太尼,+,咽喉部表麻,常规监测,+,肺动脉漂浮导管,+,备,IABP,术中用药：,肾上腺素,+,硝酸甘油,+NO,74,岁,OPCAB,左主干加三支病变,60,74,岁,OPCAB,左主干加三支病变,CO 3.0,EDV 170,EF 28,PAP 30,CVP 7,HR 89,MAP 70-80,HR 100,PAP 50-60,CVP 12,CO 2.8,EF 17,EDV 240,61,74,岁男性,OPCAB,左主干加三支病变,CO 4-5,EF 36,EDV 187,PAP 36,CVP 10,MAP 110,HR 76,MAP 70-80,HR 100,PAP 50-60,CVP 12,CO 2.8,EF 17,EDV 230,62,硝酸甘油,+NO,肾上腺素剂量：,0.05-0.1ug/kg/min,IABP,后血流动力学明显改善,控制血糖及乳酸值,ICU,持续镇静，术后,32,小时拔除气管导管，,14,天后痊愈出院。,74,岁,OPCAB,左主干加三支病变,63,术前状况：,LVEF,：,32%,，,糖尿病,麻醉及监测方法：,依脱醚酯,+,爱可松,+,芬太尼,+,咽喉部表麻,常规监测,+,肺动脉漂浮导管,麻醉后直接置入,IABP,术中用药：,肾上腺素,+,硝酸甘油,+NO,72,岁女性,OPCAB,左主干,95%,加三支病变,64,EDV EF SV CCO HR BP,麻醉后,425 14 53 1.6 68 100/70,肾上腺素,0.03-0.05/kg/min+,硝酸甘油,+NO,IABP,后,350 17 50 3.5 70 110/70,术后,158 33 52 5.5 78 120/73,72,岁女性,OPCAB,左主干,95%,加三支病变,65,术后,4,小时后二次开胸止血,EDV EF SV CCO HR BP,入室,145 31 45 4.6 122 80/50,肾上腺素,0.05-0.1/kg/min+,硝酸甘油,+NO,后加用去甲肾上腺素,(SVR:974,乳酸,7.8),术毕,178 30 50 4.8 94 90/70,ICU3,天后渐好转,72,岁女性,OPCAB,左主干,95%,加三支病变,66,Tips,Tips,67,Invasive Hemodynamic Monitoring,68,Phlebostatic Axis,69,Renal Injury Caused By Pulmonary Artery Catheter Repositioning,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2009,23,(3):379-380,70,The end,THANK YOU!,71,