贫血和输血的护理查房课件.ppt

神经内科,患者，女，,73,岁，因,“,右侧肢体麻木、无力伴言语不能一天,”,于,2012-6-16,入住神经内科，来时测体温,37.4,，脉搏：,86,次,/,分，呼吸：,21,次,/,分，血压：,142/60mmHg,患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，约,2.5mm,，光反射正常，右上肢，右下肢肌力,3,级、,4,级，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体腱反射,+,，右侧病理征（,+,），感觉，共济运动不合作，患者的精神较差，贫血貌，小便失禁，痰液不能自行咳出，医嘱予下病重，一级护理，心电监护，吸氧：,2,升,/,分。患者既往有高血压，慢性支气管炎病史，有青霉素，链霉素过敏史。医嘱予脱水降颅压，清除自由基，营养神经等对症治疗，患者入院后体温波动在,37.5,左右，最高体温,38.5,，精神一般。,辅助检查,：,2012.6.15,淮北市矿工医院头颅,CT,未见明显异常。,2012.6.17,我院头颅,CT,示：左侧顶、枕叶脑梗塞，右侧放射冠，基底节区腔隙性脑梗塞。,2012.6.19,我院腹部,CT,示：右肾区可见横截面约,104mm,105mm,，上下径约,322mm,占位，考虑肾癌可能。,实验室检查,：,2012.6.16 10:08,白细胞：,11.19,109/L,红细胞：,2.1,1012/L,血红蛋白,59g/L,，红细胞压积,0.18,2012.6.16 21:35,白细胞：,13.96,109/L,，红细胞：,2.6,1012/L,，血红蛋白,74g/L,，红细胞压积,0.23,2012.6.17 9:30,白细胞：,12.76,109/L,，红细胞：,2.7,1012/L,，血红蛋白,76g/L,，红细胞压积,0.24,*2012.6.17,女性肿瘤标志物检查结果示：糖类抗原,15-365.00KU/L,，糖类抗原,125 1137.60KU/L,入院诊断,：,1.,脑梗死,2.,高血压极高危,3.,贫血原因待查,贫血是指单位容积循环血液中的红细胞数（,RBC）、,血红蛋白量（,Hb）,及（或）血细胞比容（,Hct）,低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。,贫血不是一种疾病,明确病因很重要,贫血的概念,性 别,RBC,(10,12,/L),Hb,(g/L),Hct,成年男性 ,4.5,120 0.42,成年女性 ,4.0,110 0.37,孕 妇 100,0.3,正常值,3.5-5.5 110-160 0.37-0.49,贫血的实验诊断标准,贫血的严重度 血红蛋白 临床表现,轻度 ,90g/L,症状轻微,中度,60-90g/L,活动后感心悸气促,重度,30-59g/L,静息状态下仍感心悸气促,极重度 ,30g/L,常并发贫血性心脏病,贫血严重度的划分标准,一般表现,：,最常见,和,最早期,的表现是疲乏、困倦、软弱无力皮肤粘膜苍白是,最突出,的体征,神经系统的表现,：,头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、多梦、记忆力下降、注意力不集中、严重者可出现晕厥,呼吸系统的表现,：,多见于中度以上贫血的病人，为呼吸加快、不同程度的呼吸困难,心血管系统的表现,：,心悸、气促，活动后明显加重，长期严重贫血者，可出现贫血性心脏病,消化系统表现,：,食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻、便秘、舌炎和口腔黏膜炎等,泌尿生殖系统,：,蛋白尿、夜尿增多，女性病人可发生月经失调、闭经、月经过少，偶有月经过多，男性病人出现性功能减退,其他,：,严重贫血者，部分病人可出现低热。由于贫血，病人创口愈合较慢，容易并发各种感染。偶见眼底苍白及视网膜出血,贫血的临床表现,除去病因：,积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则。,药物治疗,输血,脾切除,骨髓移植,治疗措施,输血,可以补充血容量和血液中各种成分，改善循环、增加携氧能力提高血浆蛋白，提高机体免疫能力和凝血机能。是治疗多种疾病和抢救重危病人的重要措施之一。现在输血已由单纯输全血，发展到成分输血。,输血,（一）适应症,1.,大出血：是各种原因引起大出血的主要适应证。一次出血量在,500ml,以下者，可以不需输血。,500ml,800ml,，在输等渗盐水或平衡液后应输血浆或全血。超过,1000ml,，应及时输血。,2.,贫血及低蛋白血症：手术前如有贫血或低蛋白血症，对手术耐受力差、影响伤口愈合。贫血可输全血或红细胞混悬液。低蛋白血症可输血浆或白蛋白。,3.,严重创伤或烧伤：有大量血浆样渗出。输血浆或全血。防治低血容量休克。,4.,凝血机能障碍：因凝血机能异常而引起的出血，可根据凝血因子缺乏的情况，采用成分输血。如血小板减少输血小板；纤维蛋白原缺乏者，输纤维蛋白原。血友病患者输抗血友病球蛋白。,输血的适应症和禁忌症,（二）禁忌症,心力衰竭、急性肺水肿、恶性高血压、肾功能衰竭禁忌输血。脑溢血、颅内高压、严重支气管哮喘、肝功衰，输血应慎重。可输可不输的尽量不输。,输血的适应症和禁忌症,（,一）血型鉴定,必须同型血才能相输。,输血前受血者首先要作,a,、,b,、,o,血型鉴定。以往认为,“,O,”型血是万能供血者，实际上（,O,）型血清中含有抗,“,A,”,和抗,“,B,”,凝集素，输入后仍有可能发生输血反应。输血时必须作到同型血才能相输。,（二）交叉配血试验,互不凝集。满足上面两个条件才能输,。,除,A,、,B,、,O,血型外，还有少数人为,A,亚型、,MN,型、,Rh,因子阴性的血型。故输血前还必须作交叉配血试验（阴性）互不凝集时的同型血才能输入。,Rh,因子阴性者在我国汉人中仅占,1,。少数民族占,1,5,。,输血前准备,临床输血制度,1.,申请输血应由经治医师逐项填写,临床输血申请单,，有主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,2.,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在,输血治疗同意书,上签字。,输血治疗同意书,入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,3.,确定输血后，经治医师逐项填写,临床输血申请单,和交叉配血化验单，护士持输血申请单和交叉配血化验单及贴好标签的试管,/,或贴好条形码的试管，当面,2,人核对（一名护士值班时，应由值班医生协助）患者姓名、性别、年龄、病案号、病室,/,门诊、床号、血型和诊断（意识障碍患者核对手腕带），采集血样。,4.,由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进逐项核对。,5.,凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应,ABO,血型同型输注。,6.,配血合格后，由一壶人员到输血科取血。,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,/,病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：,（,1,）标签破损、漏血；,（,2,）血袋有破损、漏血；,(3),血液中有明显凝块；,(4),血浆呈乳糜状或暗灰色；,(5),血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；,(6),未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；,(7),红细胞层呈紫红色；,(8),过期或其他需查证的情况。,7.,输血前由,2,名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,8.,输血时，由,2,名医护人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、病案号、门急诊,/,病室、床号、血型等，缺人与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，同事把血袋编号贴于输血记录单（交叉配血报告单）上，并在输血记录单上签核对者姓名、输血时间。,9.,取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分青青混匀，比较面剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,10.,输入前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,11,输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调节输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：,1),减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；,2),立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,12.,疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：,1),核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；,2),核对受血者及供血者,ABO,血型、,Rh,（,D,）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测,ABO,血型、,Rh,（,D,）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验试验（包括盐水相和非盐水相试验）；,3),立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血药蛋白含量；,4),立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游理血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步坚定。,5),如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验6),尽早监测常规、尿常规及尿血红蛋白。,7),必要时，溶血反应发生后,5-7,小时测血清胆红素含量。,13.,输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处（科）。,14,输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。,（一）发热反应,：,最常见,。,1.,表现：通常在输血开始后,1,2,小时内发生。先有寒战高热、,39,40,，伴有头痛、皮肤潮红。但无血压改变。持续,1,2,小时逐渐下降。,2.,预防：去除致热原，输血、采血器具彻底冲洗后再灭菌，严格无菌操作。,3.,处理：减慢输血速度，重者停止输血，并肌注非那根（异丙嗪）,25,，重者加地米,5,10mg,静推，物理降温,输血反应和并发症防治,（二）过敏反应,：,较多见,1.,表现：轻者荨麻疹、皮肤潮红搔痒。重者喉头水 肿、哮喘、呼吸困难、严重时过敏性休克。,2.,预防：输血前肌注非那根,25mg,。,3.,处理：轻者减慢速度，重者停止输血；同时肌注非那根,25mg,，静推地米,10mg,、吸氧、气管切开；休克者，肾上腺素,1mg,立即静脉快速推注，并抗休克处理。,输血反应和并发症防治,（三）溶血反应,1.,表现,：,发生快而症状重。当输入,10,20ml,血时即出现头痛、恶心呕吐、心前区压迫感；呼吸困难、腰痛、寒战高热；少尿无尿及血红蛋白尿；血压下降、黄疸等、进而休克，出现,DiC,。抢救不及时，可致病人死亡。,2.,预防：,只有认真查对、作到不输错血是最好的方法。如有疑问应重新作血型鉴定和交叉配血试验。,3.,处理：,立即停止输血、改输液体；重新核对并重作交叉配血。并作细菌培养以排除细菌污染反应。,静脉推注地米,10,20mg,：,碱化尿液、输,5,N,HCO3,。,血压稳定后利尿，甘露醇及速尿。,扩容抗休克、溶血原因未查明前不再输血。,双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，保护肾脏。,输血反应和并发症防治,（四）细菌污染反应：,后果严重,1.,表现,：,后果严重输入少量血液即出现严重症状。迅速引起烦躁不安、剧烈寒战高热，呼吸困难、紫绀，腹痛、休克。亦可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。血培养阳性。,2.,预防：,严格无菌操作，严格查对、不输变质血和过期血。,3.,处理,：,立即停止输血，同时大量抗生素抗感染、抗休克治疗。并将血瓶内血作涂片检查、血培养。同时也要作病人血培养和药敏试验。,输血反应和并发症防治,（五）枸橼酸中毒：,短期输入大量库血所致。表现为手足抽搐，血压下降出血倾向。予防每输,1000,I,库血、静脉滴注,10,G.S,钙,10,I,。治疗相同。,（六）急性左心衰：,如老年人或原有心脏疾患者，在短期内输入大量血液，可因心脏代偿功能降低而发生。输血时应控制速度和输入量。一旦发生按左心衰处理。,(,七）其他：,乙肝、疟疾、艾滋病等，输血传染性疾病。严格供血者筛选。,输血反应和并发症防治,肾癌定义：,肾癌又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占,1%2%,。,肾癌病因：,肾癌的病因未明，但有资料显示其发病与吸烟、解热镇痛药物、激素、病毒、射线、咖啡、镉、钍等有关；另有些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。血液透析的患者容易发生肾癌，有报告糖尿病患者也容易发生肾癌。,肾癌,肾癌的症状：,血尿、疼痛和肿块称为肾癌的,“,三联征,”,。,1.,无痛性血尿：突发的肉眼全程血尿，不伴有疼痛或任何不适症状，常呈间歇性发作，可自行停止,2.,疼痛：多为腰或上腹部疼痛偶有血凝块经输尿管排出时堵塞而发生剧烈的绞痛，易被误认为是肾或输尿管的结石而延误诊治。,3.,包快：可在腰部或上腹部摸到肿块。如肿块与周围组织粘连、固定、不易推动，多已属晚期，预后不佳。,4.,全身症状：恶心呕吐，食欲减退，晚期出现消瘦贫血、发热等。,5.,转移症状：肾细胞癌具有广泛转移的特点，转移最常发生于肺和骨，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑等，转移的位置多变。还可转移到少见部位，如,胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任何部位的异常物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能。,肾癌,肾癌在发现时约有,50%,尚局限在肾内，但有,30%,在诊断时已有远处转移，在手术后出现远处转移者占,50%,，肾癌在术后的存活率大致是,3,年在,50%,，,5,年为,40%,，,10,年为,20%,，只有,3%,病例未经任何治疗能存活,3,年。,肾癌预后,活动无耐力,营养失调,肢体活动障碍,语言沟通障碍,有窒息的危险,生活自理缺陷,焦虑,/,抑郁,体温过高,潜在并发症：压疮、肺部感染,患者的护理诊断及护理措施,活动无耐力,与贫血导致机体组织缺氧有关,护理措施：,1.,指导病人合理休息和运动，要劳逸结合，避免过度疲劳。,2.,严重贫血患者多伴有贫血性心脏病，可以取半坐卧位，可以减少回心血量，缓解病人的呼吸困难或缺氧等症状，可常规给氧气吸入，改善缺氧症状。,3.,协助好病人的生活护理。,活动无耐力的护理措施,营养失调,：低于机体需要量 与患者贫血、食欲差、机体消耗多有关,护理措施,：,1.,饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐，加强营养。,2.,心理护理：进食时多鼓励病人，讲解饮食的重要性。,3.,输血或成分血的护理：必须认真做好查对工作，输血时注意控制输注速度，加强监测，及时发现和处理输血反应。,营养失调的护理措施,肢体活动障碍,与偏瘫或平衡能力降低有关,护理措施,：,1.,将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。,2.,指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。,3.,及时协助病人进行功能锻炼，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。,4.,教会病人家属及其陪人进行锻炼的方法。,5.,保持床单位整洁干燥、无渣屑，减小对皮肤的机械性刺激；每天温水擦拭,1-2,次，促进血液循环；便秘者可按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅。,肢体活动障碍的护理措施,语言沟通障碍,与大脑语言中枢功能受损有关,护理措施,：,1.,将传呼装置及日常用品,(,手纸、水杯、眼镜等,),放在病人伸手可及处。,2.,给病人足够的时间表达清楚自己的需要,.,3.,护士耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人,.,4.,鼓励病人大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬。,5.,鼓励家属、朋友多与病人交谈。,6.,营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。,7.,必要时提供替代的交流辅助工具，注意病人的身体语言所提供的信息。,语言沟通障碍的护理措施,有窒息的危险,与患者痰液多，吞咽有关,护理措施：,1.,患者痰液多，及时给与清理呼吸道分泌物，加强翻身拍背，保持呼吸道通畅。侧卧位或仰卧位时头偏向一侧。,2.,给与患者流质或半流质饮食，喂养时床头抬高,15-30,，指导患者家属喂养时，要慢，有耐心，循序渐进，防止呛咳。,有窒息的危险,生活自理缺陷,与肢体乏力、共济失调有关,护理措施,：,1.,卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、沐浴、入厕、进食等生活护理。,2.,协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持功能位，进行主动或被动运动。,3,、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。,4,、呼叫铃放在病人手边，听到铃响立即予以答复。,5,、鼓励病人进行生活自理活动。,6,、指导病人穿宽松柔软的衣服,.,生活自理缺陷的护理措施,焦虑,/,抑郁,与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关,护理措施,：,1.,指导病人和家属了解病情和疾病的相关知识，树立病人战胜病魔的信心。,2.,指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾3.,重视对精神情绪变化的监控，及时发现病人的心里问题，进行针对性心理治疗，多以诚恳的态度与病人沟通，消除病人的思想顾虑，保持情绪稳定。,焦虑,/,抑郁的护理措施,体温过高 与感染等有关,护理措施：,1.,降温，物理降温和药物降温，,冰袋放置于全身各大动脉处，和头上，给予药物后半小时要测量体温，判断药物是否有效,。,2,、给予高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食；多饮水。,3,、密切观察病情的变化,4,、做好护理，安置舒适的卧位，出汗及时擦干，更换衣物等。,5,、保持空气流通，温度适宜。,体温过高的护理措施,潜在并发症,：压疮、肺部感染 与长期卧床有关,护理措施,：,1.,协助病人经常更换体位，一般,2,小时翻身一次，必要时,1,小时翻身一次，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等,.,2.,避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位清洁、平整、无碎屑，不可给病人使用磨损的便盆。,3.,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，预防感染。不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。,4.,经常开窗通风，保持空气清新，预防上呼吸道感染。,潜在并发症：压疮、肺部感染,谢谢大家！,