《外科护理》第十章-第一节-颅内压增高病人的护理.ppt

第十章 颅脑疾病病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压,：是指,颅内容物,对,颅腔内壁,所产生的压力,脑组织,脑脊液,血液,颅内容物,成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积不变，约为1400-1500ml。,通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为,70,200mmH,2,O,，儿童为,50,100mmH,2,O,。,当颅内压持续高于正常范围时，称为,颅内压增高,。,颅内压,颅内容物增加,颅腔占位性病变,脑体积增加,脑积水,颅内压增高,颅腔容积缩小,脑血流量增加,凹陷性颅骨骨折,狭颅症,病 因,病 理 生 理,护理评估,视神经乳头水肿,护理评估,意识障碍,2,慢性颅内压增高病人神志淡漠，反应迟钝。,急性颅内压增高者常有明显的,进行性意识障碍,，甚至昏迷。,护理评估,生命体征紊乱,3,血压增高，脉搏慢而有力，呼吸深慢，即,“二慢一高”,血压下降，脉搏细速，呼吸浅促，最终因呼吸循环衰竭而死亡,。,早期代偿时,后期失代偿,是脑组织对急性缺氧的一种代偿反应,护理评估,脑疝,4,成因：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位所形成的疝，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。,表现：在颅内高压的基础上出现,进行性意识障碍,、,患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大,、,病变对侧肢体瘫痪,，早期生命体征紊乱、呼吸不规则，最终呼吸循环衰竭而死亡。,小脑幕切迹疝,颅内疾病发展到一定程度导致颅内各分腔压力不一致时即可发生脑疝。,护理评估,脑疝,4,成因：是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管内移位所形成的疝。,表现：病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直，,生命体征改变显著且出现较早,，而,意识障碍和瞳孔改变,出现较晚,。由于延髓的呼吸中枢受损严重，,病人早期即可突发呼吸骤停而死亡,。,枕骨大孔疝,护理评估,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。,护理评估,了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，还应了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。,心理-社会状况,辅 助 检 查,护理评估,腰椎穿刺,测量颅内压,并,取脑脊液检查,，但当,颅内压明显增高时应禁忌,，以避免出现脑疝。,X线检查：诊断颅骨骨折，开放性损伤具有一定价值。,CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。,影像学检查,护理评估,女性，,70,岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径,2mm,，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。,案例启迪,原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。,处 理 原 则,（1）凡有颅内压增高者,应留院观察,（包括神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的变化，掌握病情发展）,。,急性期迅速降压，及时明确诊断，解除病因，全面对症治疗,（2）频繁呕吐者,暂禁食防吸入性肺炎：,不能进食者，补液量不可过多。大便干燥适量导泻。,保持呼吸通畅，吸氧有助于降低颅内压。,（1）侧脑室外引流术：可迅速降低颅内高压，特别适用脑积水，为颅脑手术前辅助性抢救措施。,病因治疗,无手术禁忌症的颅内占位病变，首先考虑手术切除,（2）降压术 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝均可采用减压术。,有体液不足的危险,与剧烈呕吐及应用脱水剂有关。,潜在并发症,脑疝。,有脑组织灌注无效的危险,与颅内压增高有关。,急性疼痛,与颅内压增高有关。,2.体液保持平衡，无脱水症状和体征。,4.病人头痛减轻或消除。,1.病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织进一步损害。,3.未发生脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理。,护 理 目 标,护 理 措 施,一般护理,病情观察,治疗配合,心理护理,健康指导,体位,床头抬高,1530,，,有利于脑静脉回流，减轻脑水肿,。,护理措施,一般护理,吸氧,持续或间断吸氧，改善脑缺氧，可降低PaC,O,2,脑血管收缩，达到降低颅内压目的。,饮食与补液,神志清醒者给予普食，限盐；不能进食者，一般,每日输液不超过2000ml,，保持每日尿量在600ml以上；,控制输液速度,，防止输液过快而加重脑水肿；保持体液代谢和营养平衡。,护理措施,一般护理,防感染与并发症,加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿潴留和便秘时，应及时处理。,护理措施,病情观察,意识状态,1,意识状态反映了大脑皮层和脑干的功能状态。,意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析病情进展的重要指标。,目前通用的是,格拉斯哥昏迷记分法,。,护理措施,格拉斯哥昏迷计分表,睁眼反应,（,E,）,得分,语言反应,（,V,）,得分,运动反应,（,M,）,得分,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛能定位,5,刺痛睁眼,2,吐字不清,3,刺痛时躲避,4,不睁眼,1,有音无语,2,刺痛后过曲,3,不能发音,1,刺痛后过伸,2,无反应,1,评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重。,轻型,1315,分，伤后昏迷时间,20min,；,中型,912,，伤后昏迷时间,6h,或伤后,24h,内意识恶化,(,表,10-1,）,护理措施,病情观察,生命体征,2,观察呼吸的节律和深度，脉率的强弱。,观察血压和脉压的变化等。,为避免病人躁动影响准确性，应,先测呼吸、脉搏,，,最后测血压,。,护理措施,病情观察,瞳孔,3,伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。,伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍,，提示伤侧颅内血肿。,双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。,对比双侧是否等大、等圆，有无对光反应。护理措施,治疗配合,防治颅内压增高的护理,1,脱水疗法护理,高渗性脱水剂：,20甘露醇,利尿剂：呋塞米（速尿）,激素护理,亚低温冬眠疗法护理,护理措施,治疗配合,脑室引流的护理,2,妥善固定,保持通畅,观察记录,护理要点,无菌操作,适时拔管,护理措施,治疗配合,预防脑疝发生,3,卧床休息，不要突然坐起。,稳定病人情绪，避免血压升高，导致颅内压增加。,保持呼吸道通畅，重视基础护理。,避免便秘，可用缓洗剂。,控制癫痫发作，用镇静剂。,躁动处理，不可强制约束。,护理措施,男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。,案例启迪,最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。,护理措施,治疗配合,疼痛护理,4,观察头痛部位、性质、程度、持续时间及变化有无诱因，是否影响病人休息。,以胀痛和撕裂痛为例，给予镇痛剂，但,忌吗啡和哌替啶，防抑制呼吸中枢,，可以使用可待因、芬太尼、美沙酮等。,心理护理,及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。,病人经常头疼并进行性加重伴呕吐，要复查排除颅内压增高。,防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。,颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。,护理措施,健康指导,谢 谢,