咳嗽变异性哮喘的及早诊断和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/2/22 Friday,#,1,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）的早期诊断和治疗,2,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）简介,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）诊断与鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）治疗,主要内容,3,一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）定义,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):407-413,中国咳嗽的诊断与治疗指南（,2009,版）,4,我国慢性咳嗽患者中约,1/3,为,CVA,刘国梁,林江涛,.中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎,/,鼻窦炎,n=30,胃食管返流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（,%,）,n=123,例次,慢性咳嗽定义为,8,周,5,中国儿童慢性咳嗽近,42%,为,CVA,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组,.,中华儿科杂志,.2012;50:83-91,6,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）典型症状,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):407-413,中国咳嗽的诊断与治疗指南（,2009,版）,刺激性干咳,咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,7,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）临床特点,部分患者具有季节性,肺通气功能检查可正常,组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验（）,抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳,诊断性应用支气管舒张剂可使咳嗽缓解或消失,约,30-50%,的,CVA,可发展为典型的支气管哮喘,8,30%,咳嗽变异性哮喘患者在数年内进展为典型哮喘,Fujimura M,Thorax.2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,9,54%,咳嗽变异性哮喘,患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro,，,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-9,75,例咳嗽变异性哮喘患儿随访,3,年,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,10,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）简介,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）诊断与鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）治疗,主要内容,11,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）诊断标准,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率,20%,，或支气管舒张试验阳性,支气管舒张剂治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):407-413.,中国咳嗽的诊断与治疗指南（,2009,版）,CVA,的诊断与典型哮喘一致,!,12,2009,我国咳嗽的诊断与治疗指南，,CVA,诊断标准,2,：,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；,支气管激发试验阳性,，或呼气峰流速日间变异率,20%,，或支气管舒张试验阳性；,支气管舒张剂治疗有效。,2006,美国胸科医师协会,(ACCP),咳嗽指南中指出,1,：,对怀疑,CVA,的患者，可应用,乙酰甲胆碱吸入激发,(MIC),试验,；,只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊,；,激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；,若无法确诊可行经验性治疗。,1.Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129:75S-9S.,2.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,我国指南,1,和,ACCP,指南,2,，均强调,支气管激发试验,是诊断,CVA,的关键指标,2006,美国,2009,中国,CVA,诊断标准国内外指南基本一致,13,持续咳嗽,4,周,常在夜间和,(,或,),清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解,肺通气功能正常，,支气管激发试验,提示气道高反应性,有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断,除外其他疾病引起的慢性咳嗽,CVA,诊断标准儿童与成人基本一致,中华医学会儿科分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;,（,2,）,2008,中国,均强调,支气管激发试验,是诊断,CVA,的关键指标,14,CVA,的简易诊断,2006,年日本呼吸学会咳嗽指南,咳嗽持续,8,周以上,不伴喘鸣和呼吸困难,既往无喘息、呼吸困难等症状,近,8,周内无急性上呼吸道感染病史,气道反应性增高,支气管舒张剂治疗有效,咳嗽敏感性正常,胸部,X,线检查无异常,咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所有的,1-7,标准,咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满足第,1,和,5,条标准,Respirology(2006),11,(Suppl.4)S135S186,15,指南对,CVA,诊断性治疗的推荐,日本呼吸学会咳嗽指南（,2006,）：,咳嗽持续,8,周以上,不伴喘鸣和呼吸困难,支气管舒张剂治疗有效,美国胸科医师协会,(ACCP),咳嗽指南（,2006,）：,如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限，,应给以,经验性的抗哮喘治疗,欧洲慢性咳嗽指南（,2004,）：,只有,经抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断,CVA,我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（,2008,）：,支气管舒张剂诊断性治疗可使,CVA,咳嗽症状明显缓解,诊断,CVA,Respirology(2006),11,(Suppl.4)S135S186/,Dicpinigaitis PV.Chest.2006;129:75S-79S,Eur Respir J 2004;24:481492/,中华医学会儿科分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;,（,2,）,16,UACS/PNDS,（上气道咳嗽综合征,/,鼻后滴流综合征）,EB,（嗜酸粒细胞性支气管炎）,GERC,胃食管反流性咳嗽）,AC,（变应性咳嗽）,CVA,的鉴别诊断,16,17,上气道咳嗽综合征,/,鼻后滴流综合征,UACS/PNDS,上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合症，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,CVA,也以咳嗽为主要表现，但咳嗽主要由气道高反应性引起。,18,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,胃食管反流性咳嗽患者约半数在临床上单独变现为慢性咳嗽，而无典型的胃食管反流样症状，与其他原因引起的慢性咳嗽相比无特异性，抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,CVA,经舒张支气管治疗后咳嗽可明显减轻或消失。,19,嗜酸粒细胞性支气管炎,EB,）,嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，临床特点为慢性咳嗽，不伴有喘息，诱导痰中嗜酸细胞比例通常在,10%,15%,之间，抗菌药物和支气管扩张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸细胞也减少。,CVA,经支气管扩张药物治疗后咳嗽症状可明显缓解。,20,变应性咳嗽（,AC,）,变应性咳嗽主要指临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,多为病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起,并有过敏性因素参与。以咽痒引起阵发性刺激 性干咳为主要表现。抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但暂不宜归纳为其他疾病。,CVA,经支气管扩张药物治疗后咳嗽症状可明显缓解。,21,气道反应性,气道嗜酸粒细胞炎症,BALF,中嗜酸粒细胞,对支气管舒张剂反应性,对吸入激素的反应性,特应质,CA,CVA,EB,AC,+,+,-,-,+/-,+/-,+,+/-,+,+,+,-,+,+,-,-,+,+,+,+,+/-,+/-,+/-,+,备注：,CA,典型哮喘；,CVA,咳嗽变异性哮喘；,EB,嗜酸粒细胞支气管炎；,AC,变应性咳嗽,Pavord ID.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics 2004,17:399402,21,CA,CVA,EB,AC,的鉴别,22,嗜酸粒细胞炎症,咳嗽,喘息,气道高反应性嗜酸粒细胞炎症,咳嗽,气道高反应性,嗜酸粒细胞炎症,咳嗽,EB,CVA,CA,咳嗽,AC,CA,CVA,EB,AC,的主要区别,23,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）简介,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）诊断与鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）治疗,主要内容,24,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,淋巴细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,结构细胞,气道上皮细胞,气道平滑肌细胞,气道内皮细胞,纤维母细胞和肌成纤,维细胞,气道神经细胞,炎症介质,趋化因子,半胱氨酰白三烯,细胞因子,组胺,一氧化氮,前列腺素,效应,支气管痉挛,血浆渗出,粘液分泌,气道高反应性,气道重塑,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,，,2006,CVA,和典型哮喘有共同的气道炎症改变,25,Diego AD,et al.Allergy.2005;60:1407-1411.,P,0.05,CVA,气道炎症与典型哮喘无差异,CA,：典型哮喘,CVA,：咳嗽变异性哮喘,n=41,n=41,n=20,n=41,n=41,n=20,Yoo,Y.,et al.Allergy.2004:59(10):10551062.,26,CVA,的气道反应性,与典型哮喘相似,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155,Niimi A,et al.,Lancet.2000;356(9229):564-5.,典型哮喘,咳嗽变异性哮喘,Log PD35Grs,（单位）,PD35Grs,：呼吸传导,(Grs),自基线下降,35%,时 乙酰甲胆碱的累积剂量,健康,对照组,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,基底膜厚度（,m,）,27,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./Dicpinigaitis,et.Chest 2006;129;75-79/,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S136/,Eur Respir J 2004;24:481492,治疗原则,指南,病理基础,咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道,慢性炎症,及,气道高反应性,的病理和病理生理学特征,中国咳嗽指南,2009,年,ACCP,的,CVA,指南,2006,年,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南,2004,年,咳嗽变异性哮喘的治疗总体与典型哮喘相似,日本咳嗽指南,2006,年,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,28,2006,美国胸科医师协会,(ACCP),咳嗽指南,1,：,推荐,初始,治疗,应该给予,标准平喘治疗方案,；,如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限，应给以,经验性的抗哮喘治疗,一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即,吸入支气管舒张剂和糖皮质激素,（,A,类证据）,对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用白三烯调节剂药物（,B,类证据）,2006,美国,1.Dicpinigaitis PV.Chest.2006;129:75S-79S,CVA,治疗的指南推荐,29,我国,2008,年支气管哮喘防治指南,3,：,哮喘治疗药物均可用于,CVA,的治疗,我国咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,),4,：,CVA,治疗原则与支气管哮喘治疗相同,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（,2,激动剂或茶碱）即可，或两者的复合制剂,必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗,治疗时间不少于,8,周,2008,中国,2009,中国,3.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31:177-85.,4.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,CVA,治疗的指南推荐,30,我国,2008,年支气管哮喘防治指南推荐的,CVA,常用控制药物,吸入激素,(ICS),二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等,2,受体激动剂吸入型,LABA,：沙美特罗、福莫特罗,白三烯受体拮抗剂,(LTRA),：,孟鲁司特,茶碱,氨茶碱、控,(,缓,),释型茶碱,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,支气管哮喘防治指南,(,支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案,).,中华结核和呼吸杂志,.2008;31:177-85.,CVA,的治疗药物,31,咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗,抗炎治疗,糖皮质激素,（,ICS,）,ICS,+,LABA,32,糖皮质激素,以吸入给药为主，吸入激素（,ICS,）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性,早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展,美国胸科医师学会,ACCP,建议,:,咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（,A,类证据）,ICS,是首选药物,Weili Wei,et al.Respiration 2009;77:259-64./Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s./,Chaudhuri,R,et al.,J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.,/,Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5.,痰中嗜酸粒细胞的下降比例（,%,）,吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应,*P,0.0001,33,ICS+LABA,联合治疗较单用,ICS,能够更快速地改善患者咳嗽症状,SFC50/250,组,在第,2,周时,咳嗽评分改善明显,SFC50/100,组,在第,4,周时,咳嗽评分改善明显,FP200,组,在第,5,周时,咳嗽评分开始改善,Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A1288,（,abstract,）,34,舒利迭有效改善,CVA,咳嗽症状和气道高反应性,20%,0%,40%,80%,60%,100%,患者比例自基线的变化（,%,）,咳嗽症状改善,气道高反应性降低,80.3%,86.7%,N=77,例,研究纳入了,77,例咳嗽变异性哮喘患者，给予沙美特罗,/,氟替卡松,50/100 g,每晚,1,次，吸入治疗。治疗后,4,周进行支气管激发试验和哮喘控制测试（,ACT,），结果显示舒利迭治疗能显著改善患者症状，降低气道高反应性。,雒志明等,.,临床肺科杂志,.2009;14(4):443-444.,35,超过,30%,的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮喘可进展至典型哮喘,咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，与典型哮喘有相似的气道炎症、气道反应性与气道重塑,应该早期、规范的治疗,CVA,以延缓发展成典型哮喘,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗与典型哮喘相似。,小 结,36,谢 谢,