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脑疝手术前的护理措施
脑疝是颅内压增高的严重并发症，指脑组织因颅内压力差发生移位，压迫脑干、血管和神经，可迅速导致呼吸循环衰竭甚至死亡。手术是解除脑疝的关键手段，但术前的紧急护理措施直接影响患者的预后。以下从病情监测、急救处理、基础护理、心理支持四个维度，系统阐述脑疝手术前的护理要点。
一、病情监测：动态评估，早期预警
脑疝的发生具有突发性和进展性，术前需通过多维度监测捕捉早期信号，为手术争取时间。
1. 意识状态监测
意识是反映脑功能的核心指标，需采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估，每15-30分钟记录一次。
· 评分变化：若GCS评分从13分（轻度昏迷）骤降至8分以下（重度昏迷），或出现烦躁→嗜睡→昏迷的进展，提示脑疝可能。
· 特殊表现：注意“中间清醒期”（受伤后短暂昏迷→清醒→再次昏迷），常见于硬膜外血肿导致的小脑幕切迹疝，需立即报告医生。
2. 瞳孔变化观察
瞳孔是颅内压增高的“窗口”，需使用手电筒观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射，对比是否对称。
· 小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失；晚期双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。
· 枕骨大孔疝：瞳孔变化不明显，但可突然出现呼吸骤停，需结合其他症状判断。
3. 生命体征监测
颅内压增高可导致“库欣反应”（Cushing's response），表现为血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，是脑疝的典型前兆。
· 血压：收缩压可升至180mmHg以上，舒张压升高不明显，脉压增大。
· 呼吸：早期呼吸深慢，晚期出现潮式呼吸、叹息样呼吸，最终呼吸停止。
· 体温：若合并下丘脑损伤，可出现高热（＞39℃）或体温不升，需警惕中枢性高热。
4. 神经系统体征评估
重点观察肢体活动、肌张力、病理反射，判断脑疝的类型和进展。
· 小脑幕切迹疝：患侧肢体肌力下降、肌张力增高，出现巴氏征（+）；晚期双侧肢体瘫痪，病理反射阳性。
· 枕骨大孔疝：颈部疼痛、僵硬，强迫头位（患者为缓解疼痛，头部固定于特定姿势），可突然出现呼吸骤停。
二、急救处理：快速干预，降低颅内压
脑疝发生后需立即采取急救措施，在30分钟内降低颅内压，为手术创造条件。
1. 体位与呼吸道管理
· 体位：抬高床头15-30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），颈部保持中立位，防止压迫颈静脉影响颅内静脉回流。
· 呼吸道：立即清除口腔、鼻腔分泌物，给予氧气吸入（4-6L/min），必要时行气管插管或气管切开，维持PaO₂＞100mmHg、PaCO₂在30-35mmHg（过度通气可收缩脑血管，暂时降低颅内压）。
2. 脱水治疗：药物快速降颅压
脱水治疗是术前降低颅内压的核心措施，需遵医嘱快速静脉滴注脱水剂，常用药物如下：
药物名称
剂量与用法
注意事项
20%甘露醇
125-250ml，30分钟内滴完
监测肾功能、电解质，防止脱水过度导致低血压
呋塞米（速尿）
20-40mg，静脉推注
与甘露醇联用可增强脱水效果，注意低钾血症
甘油果糖
250-500ml，缓慢滴注（＞1h）
适用于肾功能不全患者，脱水作用温和
用药原则：先快后慢，交替使用，避免单一药物长期使用导致不良反应。
3. 减少颅内压增高的诱因
· 控制躁动：避免患者剧烈咳嗽、躁动、用力排便，必要时遵医嘱给予镇静剂（如地西泮10mg静脉推注），但需注意镇静剂可能掩盖意识变化。
· 降温治疗：对于中枢性高热患者，采用冰帽、冰毯物理降温，或遵医嘱使用冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪），将体温控制在36-37℃，减少脑耗氧量。
· 避免腹压增高：禁止灌肠或使用开塞露，防止腹压升高间接增加颅内压；若患者便秘，可口服缓泻剂（如乳果糖）。
三、基础护理：预防并发症，维持内环境稳定
脑疝患者术前常伴有多种并发症风险，需通过精细化护理维持身体机能，为手术保驾护航。
1. 呼吸道护理
· 翻身拍背：每2小时翻身一次，手掌呈空心状从下往上叩击背部，促进痰液排出，预防肺部感染。
· 口腔护理：每日2次用生理盐水或氯己定溶液清洁口腔，防止口腔黏膜溃疡和感染。
· 呼吸机管理：若患者行机械通气，需定期检查呼吸机参数，保持气道湿化，防止气道痉挛。
2. 循环系统护理
· 静脉通路：建立两条以上静脉通路，一条用于快速输注脱水剂，另一条用于补充血容量、给药。
· 血压管理：避免血压骤降（收缩压＜90mmHg），防止脑灌注不足；可使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压稳定。
· 电解质监测：脱水治疗易导致低钾血症（＜3.5mmol/L）、低钠血症（＜135mmol/L），需每日监测电解质，及时补充钾、钠。
3. 皮肤与营养护理
· 压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，骨隆突处（如骶尾部、足跟）垫软枕，保持皮肤清洁干燥。
· 营养支持：若患者昏迷时间＞24小时，需通过鼻胃管给予肠内营养（如瑞素、能全力），初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d；若无法耐受肠内营养，可给予肠外营养（如脂肪乳、氨基酸）。
4. 安全护理
· 约束保护：对于躁动患者，使用约束带固定四肢（避免约束过紧导致血液循环障碍），防止坠床或拔除管道。
· 环境管理：保持病房安静，光线柔和，避免声光刺激；床头备好吸引器、气管插管包、呼吸机等急救设备。
四、心理支持：医患协同，缓解应激
脑疝患者病情危急，家属常处于焦虑、恐惧状态，需通过有效沟通稳定情绪，配合治疗。
1. 家属沟通
· 病情告知：用通俗易懂的语言解释脑疝的原因、手术的必要性和风险，避免使用专业术语导致误解。
· 心理安抚：倾听家属的诉求，给予情感支持，例如：“我们理解您的担心，但目前手术是唯一能挽救患者生命的方法，我们会尽全力治疗。”
· 配合指导：指导家属做好术前准备（如签署手术同意书、备皮、禁食禁水），告知术后护理的注意事项，增强家属的信心。
2. 患者心理护理（针对清醒患者）
· 情绪疏导：患者可能因头痛、呕吐等症状产生恐惧，需通过语言安抚（如“您现在的不适是暂时的，我们会尽快为您手术，缓解疼痛”）。
· 认知干预：向患者解释治疗过程，例如：“我们会给您使用药物降低颅内压，手术会解除脑组织的压迫，您很快就能好转。”
· 放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松，缓解紧张情绪。
五、术前准备：高效衔接，保障手术安全
脑疝手术需争分夺秒，术前准备需在1小时内完成，确保患者顺利进入手术室。
1. 医疗准备
· 影像学检查：紧急行头颅CT或MRI，明确脑疝的类型和病变部位（如血肿位置、脑水肿程度）。
· 实验室检查：急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，为手术和麻醉提供依据。
· 药物准备：术前30分钟静脉注射抗生素（如头孢曲松钠）预防感染，根据患者情况使用镇静剂（如咪达唑仑）。
2. 护理准备
· 禁食禁水：告知患者及家属术前6小时禁食、2小时禁水，防止麻醉后呕吐误吸。
· 皮肤准备：剃除头部毛发（范围：头顶至耳后，两侧至下颌角），清洁头皮，防止术后感染。
· 管道护理：留置导尿管（记录尿量，监测肾功能），保持静脉通路通畅，固定好各种管道（如氧气管、输液管）。
· 转运准备：与手术室护士交接患者的病情、用药情况、检查结果，使用平车转运时保持头部中立位，避免剧烈晃动。
六、护理难点与应对策略
脑疝术前护理存在诸多挑战，需针对难点制定应对策略，提高护理质量。
1. 难点：病情进展迅速，易错过干预时机
· 应对：建立“脑疝急救护理流程”，明确护理人员的职责（如专人监测意识、瞳孔，专人执行脱水治疗），使用标准化记录单（如GCS评分表、瞳孔观察表），确保信息传递准确。
2. 难点：脱水治疗的不良反应
· 应对：严格控制脱水剂的输注速度（甘露醇需30分钟内滴完），每日监测尿量（保持尿量＞1500ml/d），定期复查电解质，若出现低钾血症（＜3.5mmol/L），给予口服或静脉补钾（如氯化钾缓释片、10%氯化钾注射液）。
3. 难点：家属情绪激动，沟通困难
· 应对：采用“共情-解释-行动”沟通模式：先共情家属的情绪（“我知道您很着急”），再解释病情和治疗方案，最后告知下一步行动（“我们现在需要做CT检查，明确病变位置”），避免家属因信息不明确而焦虑。
结语
脑疝手术前的护理是一项系统性、紧迫性的工作，需通过动态监测病情、快速急救处理、精细化基础护理、高效术前准备，为患者争取手术时间，降低死亡率和致残率。护理人员需具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和高效的执行力，与医疗团队密切配合，为患者的生命安全保驾护航。
（注：本文所述护理措施需在医生指导下执行，具体操作应结合患者实际情况调整。）