脑动脉瘤的介入治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑动脉瘤的介入治疗,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断：,出血性卒中,动脉瘤的诊断,动脉瘤的治疗：,夹闭治疗,血管内治疗,选择,本文件仅供内部培训使用,大脑血液供应的特点：,较高的含氧量要求：,大脑占人体重量的,2%-,心脏血液输出量的,15%,人体需要的氧气总量的,20%,。,持续的供氧要求,缺血几分钟,就可造成不可挽回的伤害。,神经元,主要依靠氧气。,本文件仅供内部培训使用,中风的类型及其产生,本文件仅供内部培训使用,病源研究：,若干功能失调引起的并发症,动脉硬化症,最常见的疾病,高血压,心脏病,心房颤动,外伤,肿瘤,感染,本文件仅供内部培训使用,常见疾病类型及其产生：,50%-,血栓性,动脉硬化,大血管,30%,（颈动脉、大脑中动脉）,小血管,20%,（腔隙性脑中风）,30%,栓塞性,（心脏病,/,动脉硬化）,早期、快速、大面积产生（大脑中动脉）,20%,出血性,大脑内腔或蛛网膜下腔,高血压,/,先天性疾病,本文件仅供内部培训使用,血管狭窄和血栓,动脉血管变窄,栓塞,血块移动并行进到动脉末梢，阻塞血管,本文件仅供内部培训使用,缺血性中风,占所有中风的,83%,中断大脑的血液供应,营养物质的缺失,/,限制导致大脑不同程度的损伤,出血性中风,不太常见，致命程度高，占所有中风的,17%,脑内腔或蛛网膜下腔出血,直接或随后对大脑组织造成伤害,本文件仅供内部培训使用,出血性中风,血渗入大脑软组织,由高血压、,AVM,、动脉瘤引起,脑细胞机械损伤,随后出现缺血和中毒现象,本文件仅供内部培训使用,颅内出血,外伤,硬脑膜外出血,硬脑膜下出血,脑出血,脑内出血,蛛网膜下腔出血,混合性出血,本文件仅供内部培训使用,脑内出血,基底核出血,脑桥出血,本文件仅供内部培训使用,蛛网膜下腔（,SAH,）出血成因,囊状（球性）动脉瘤破裂,血管畸形,细菌性动脉瘤（细菌性血栓）,外伤,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤破裂引起的软组织外出血,蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛和延迟的缺血性功能缺损,CT,扫描可确认,95%,的,SAH,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,本文件仅供内部培训使用,蛛网膜下腔出血,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断：,出血性卒中,动脉瘤的诊断,动脉瘤的治疗：,夹闭治疗,血管内治疗,选择,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤,类型,囊状（球性）,动脉粥样硬化（梭形）,真菌（感染）,夹层动脉瘤（较少见）,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤,在血管分支处产生,囊状结构,平滑肌和弹力纤维缺失,常见多个动脉瘤并发,多发区域,大脑中动脉,颈内动脉,大脑前动脉,非损伤蛛网膜下腔出血最常见的成因,85-90%,的颅内动脉瘤在前循环中产生,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤破裂,动脉瘤位于蛛网膜下腔处,受力破裂后出血进入,脑室和脑内结构,本文件仅供内部培训使用,机体组织,-,血管壁,血管壁分层,动脉、小动脉和小静脉,内膜,中膜,外膜,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤发病机理,本文件仅供内部培训使用,囊状动脉瘤,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤多发区域,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤：位置,本文件仅供内部培训使用,颅内动脉瘤,产生,一般在,40,到,50,岁之间出现症状,占人口总数的,1.5-5%,3-5,百万美国人患有脑内动脉瘤,出血率,1-3%/,年,患多个动脉瘤的概率为,15-20%,本文件仅供内部培训使用,颅内动脉瘤,大小,大小,小型：,25mm,颈部大小,颈部较窄,颈部较宽,本文件仅供内部培训使用,顶部与颈部比率,宽颈动脉瘤：,瘤颈,4mm,Or,瘤体,/,瘤颈,2,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤的治疗,手术治疗：切除,血管内治疗：栓塞,弹簧圈闭塞,球囊闭塞,支架辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,切除治疗,全身麻醉,开颅,显微扩清,固定动脉瘤,切除,闭合,固定骨瓣,缝合皮肤,观察病情,本文件仅供内部培训使用,栓塞治疗,其他材料的使用,加固血管壁,重构血管组织,闭塞动脉瘤颈部,栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法,栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。,在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。,在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈闭塞,局部麻醉,股骨穿刺,插入导管,采用铂金或其它材料的弹簧圈,加固血管壁,充盈并包扎,使血管结构正常,无颈部,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈：,Coil:,MDS Balt,公司，,1993,年用于临床。（,Prof.J-Moret),GDC Boston,公司，,G.Guglielmi,发明。,EDC ev3,公司,Orbit Cordis,公司,Hydrocoil MV,公司,Cerecyte Micrus,公司,液体栓塞材料：,Onyx HD-500 -ev3,公司,本文件仅供内部培训使用,球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管,的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。,球囊辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈充分展开，球囊缓慢放气,然后弹簧圈分离，重复上述步,骤，直到动脉瘤闭塞。,球囊辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,支架辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,球囊,用于,治疗宽颈动脉瘤：,Sentry Balloon BSC,公司,Hyper Glad ev3,公司,Hyper Form ev3,公司,支架,用于治疗宽颈动脉瘤,Neuroform BSC,公司,Leo-Balt,公司,Enterprise Codman,公司,Solitaire AB ev3,公司,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断：,出血性卒中动脉瘤的诊断,动脉瘤的治疗：,夹闭治疗,血管内治疗,选择,本文件仅供内部培训使用,相关研究对照,本文件仅供内部培训使用,MRS,改善等级分,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的风险,有经验的血管外科医生公布的历史数据表明,:,夹闭的未破裂动脉瘤,致残率,4,10.9%,死亡率,1,3%,(King,1994;Raaymakers,1998;Solomon,1994).,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的风险,未破裂颅内动脉瘤的国际研究,(,ISUIA,),调查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残率为,15.7%,，高于之前的数据,几个大型的研究估计栓塞的风险为,3.7-5.3%,致残率和,1.1-1.5%,死亡率,(Brilstra,1999;Henkes,2004).,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的比较,英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（,ISAT,）表明栓塞比夹闭更加安全,(Molyneux,2002),在这个研究中，,2143,个考虑是动脉瘤的,SAH,病人被随机的选择栓塞或夹闭手术,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的比较,这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现栓塞组的死亡或残障为,23.7%,，而夹闭组为,30.6%,。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择,ISAT,研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率，栓塞组有略高的再出血率,(Molyneux,2005).,本文件仅供内部培训使用,ISAT,更新：结果,对,1073,个分派到血管内治疗的病人中的,1063,个病人，,1070,个分派到神经外科手术治疗的病人中的,1055,个病人进行了一年的随访结果,在术后,1,年,1063,个分派到血管内治疗的病人中的,250,（,23.5%,）个死亡或失去独立生活能力，而,1055,个分派到手术治疗的病人中的,326,（,30.9%,）个死亡或失去独立生活能力。,绝对风险降低了,74%,(95%CI 36112,p=00001).,早期的存活率优势保持到,7,年并且有显著差异,(log rank p=003).,分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出血的风险较高,本文件仅供内部培训使用,ISAT,更新：解释,对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合，栓塞,1,年的生活自理能力和存活率要优于夹闭手术,栓塞的生存优势持续至少,7,年,晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭更为常见,本文件仅供内部培训使用,治疗或者不治疗,只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近脑死亡）,我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史风险。我们从回顾性的,ISUIA,研究中可以了解一些。,本文件仅供内部培训使用,ISUIA,方法,这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的,53,个中心的,2621,个病人，包括回顾和前瞻性部分,在回顾性部分，评估了,1449,个病人的,1937,个未破裂颅内动脉瘤的自然史,727,个病人没有,SAH(group 1),722,有出血史并且被成功治疗,(group 2),在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤的,1172,个病人的治疗相关的致残率和死亡率,本文件仅供内部培训使用,ISUIA,结果,在第一组，小于,10mm,的动脉瘤累积破裂率为每年,0.05%,在第二组，破裂率为,11,倍,(0.5%,每年,),10mm,的动脉瘤破裂率两组都小于每年,1%,，但是在第一组大动脉瘤（直径,25mm,）第一年的破裂率为,6%,动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素,术后,30,天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组,17.5%,，第二组,13.6%,，,1,年为第一组,15.7%,，第二组,13.1%,。年龄是判断手术预后的因素。,本文件仅供内部培训使用,ISUIA,结论,小于,10mm,未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第一组病人中非常低，在第二组病人中较高,外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超过第一组小于,10mm,的未破裂动脉瘤的,7.5,年的破裂风险,本文件仅供内部培训使用,Page,49,of 65,结论,:,从这两个大宗病历临床研究,(ISAT&ISUIA),的结果来看,:,栓塞的优势：绝对风险降低：,7.4%,生存优势持续至少保持,7,年。,癫痫发生率低,栓塞的问题：,再出血的发生率高于夹闭。,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,-,SAH,并发症,平滑肌收缩时间延长,血管壁肥厚、纤维化和变性以及其他炎症是其他迟发性症状,40-70%,的患者产生造影性血管痉挛（,4-17,天）。,血管痉挛出现在,20-30%,的临床患者中,峰值频率：,SAH,后,7,10,天,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,对血管痉挛的血管内治疗方法：,血溶性灌注治疗,医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸镁等等）,超选择血管成形术,一般认为与单独灌注罂粟碱相比，血管成形术是针对血管痉挛一种更加高效、持久的疗法。血管成形术治疗效果也更加显著和直接。,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,血管成形术,球囊,-,导管系统进入,“,痉挛,”,区域并缓慢地充气。,然后放气，到达扩张部分末端，并再次充气。这一过程重复进行。,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,血管成形术,近端（,70%,）,球囊,大血管,临床结果良好,使用,HHH,更好,远端（,30%,）,罂粟碱,临床结果一般,临时性,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,后血管成形术,谢谢大家,