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颅内感染护理个案
一、病例概述
患者男性，45岁，因“持续性头痛伴高热3天，意识模糊12小时”入院。患者1周前曾因鼻窦炎接受鼻窦穿刺治疗，3天前出现发热（最高体温39.8℃）、剧烈头痛，伴恶心呕吐，当地医院予抗感染治疗后症状无缓解，逐渐出现嗜睡、烦躁不安，遂转入我院。入院查体：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg；格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈部抵抗（+），右侧肢体肌力4级，左侧肌力正常。腰椎穿刺显示脑脊液压力280mmH₂O，白细胞计数1800×10⁶/L，多核细胞占85%，蛋白质1.2g/L，葡萄糖1.5mmol/L，氯化物110mmol/L；脑脊液培养提示肺炎链球菌阳性，头颅MRI显示脑膜强化及脑室轻度扩张，诊断为细菌性脑膜炎（肺炎链球菌感染），合并颅内压增高。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 生命体征：持续高热（38.5-40℃），心率加快（100-120次/分），呼吸浅快，血压轻度升高，提示感染性休克早期及颅内压增高。
2. 神经系统功能：意识状态波动（嗜睡-躁动），GCS评分8-10分；双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力下降（4级），病理征未引出；颈部抵抗明显，克氏征（+），提示脑膜刺激征阳性。
3. 并发症风险：存在癫痫发作、脑疝、脑积水、电解质紊乱（低钠血症及压疮风险，需重点监测。
（二）治疗与实验室指标评估
1. 抗感染治疗：遵医嘱予万古霉素联合头孢曲松钠静脉滴注，每8小时1次，疗程14天，需监测药物浓度及肾功能。
2. 降颅压治疗：20%甘露醇125ml每6小时快速静脉滴注，呋塞米20mg每日2次，需记录24小时出入量及尿量变化。
3. 实验室指标：血常规示白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞90%；血钠130mmol/L（轻度降低），血糖6.2mmol/L；肝肾功能未见异常。
（三）心理与社会评估
患者因病情进展迅速、意识模糊，家属表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗预后存在担忧。需加强与家属的沟通，提供疾病相关信息及心理支持。
三、护理措施
（一）病情监测与危机干预
1. 多参数监护：持续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及颅内压（ICP），每小时记录1次。当ICP＞20mmHg时，立即报告医生并加快甘露醇滴注速度，抬高床头至30°，保持头部中立位以促进静脉回流。
2. 意识与瞳孔监测：每30分钟观察瞳孔大小、对光反射及GCS评分，若出现瞳孔不等大、对光反射消失或GCS评分下降≥2分，提示脑疝可能，需立即配合抢救（如静脉推注甘露醇、气管插管等）。
3. 癫痫预防与处理：床旁备好地西泮（10mg）及苯巴比妥钠（0.1g），若患者出现烦躁、眼球上翻、肢体抽搐，立即予地西泮10mg静脉推注，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤及坠床。
（二）感染控制与药物护理
1. 抗生素使用管理：严格遵医嘱按时给药，万古霉素需在1小时内滴注完毕，头孢曲松钠滴注时间≥30分钟；观察药物不良反应，如皮疹、静脉炎、肾功能损害（监测血肌酐、尿量），发现异常及时停药并报告医生。
2. 腰穿后护理：患者入院后第2天行腰椎穿刺复查脑脊液，术后去枕平卧6小时，观察有无头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，鼓励多饮水（每日2000-2500ml）以促进脑脊液生成。
3. 体温管理：采用物理降温（冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟处）联合药物降温（布洛芬混悬液15ml口服，体温＞38.5℃时），每4小时监测体温1次，避免体温骤降（＜36℃）诱发心律失常。
（三）基础护理与并发症预防
1. 呼吸道管理：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰（吸痰时间＜15秒/次），防止误吸；若患者出现呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%，予面罩吸氧（流量4-6L/min），必要时行气管插管。
2. 营养支持：意识模糊期间予鼻饲肠内营养（瑞素，50ml/h持续泵入），每日热量2000kcal，蛋白质80g；鼻饲前回抽胃液，观察有无胃潴留（＞150ml时暂停喂养），预防反流误吸。
3. 压疮与深静脉血栓预防：每2小时翻身1次，使用气垫床，骨隆突处（骶尾部、足跟）贴减压贴；双下肢予梯度压力袜，每日进行踝泵运动（30次/小时），预防深静脉血栓形成。
4. 水电解质平衡：严格控制液体入量（每日1500-2000ml），记录每小时尿量，维持尿量＞30ml/h；监测血钠、血钾水平，低钠血症时遵医嘱补充3%氯化钠溶液，避免纠正过快（＜8mmol/L/24h）。
（四）心理护理与健康教育
1. 家属沟通：每日定时向家属反馈病情变化（如体温趋势、意识状态、检查结果），使用通俗语言解释治疗方案（如“抗生素需使用2周以彻底清除细菌”），缓解其焦虑情绪。
2. 康复指导：病情稳定后（体温正常、意识清醒），指导患者进行肢体功能锻炼，如右侧肢体主动运动（握力训练、关节活动度训练），每日3次，每次20分钟，预防肌力进一步下降。
3. 出院教育：告知家属出院后需继续口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）5天，避免劳累及受凉；若出现头痛、发热、呕吐等症状，立即就诊；1个月后复查头颅MRI及脑脊液常规+生化。
四、护理效果与评价
（一）治疗与护理结局
1. 感染控制：治疗第5天体温降至正常（36.5-37.5℃），第7天脑脊液复查示白细胞降至150×10⁶/L，蛋白质0.8g/L，葡萄糖2.8mmol/L；第14天脑脊液培养阴性，予出院。
2. 并发症预防：住院期间未发生癫痫、脑疝、压疮及深静脉血栓，电解质紊乱（低钠血症）于治疗第3天纠正（血钠135mmol/L）。
3. 功能恢复：出院时GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体肌力恢复至5⁻级，可独立行走，生活基本自理。
（二）护理难点与反思
1. 高热管理：患者早期持续高热（＞39.5℃），物理降温效果不佳，联合药物降温后出现大汗淋漓，需加强皮肤护理及补液，避免脱水。
2. 药物不良反应观察：万古霉素使用第7天出现血肌酐轻度升高（110μmol/L），及时调整剂量后恢复正常，提示需严格监测肾功能及药物浓度。
3. 家属心理支持：部分家属对“腰椎穿刺”存在恐惧，需术前详细解释操作必要性及风险，术后观察有无并发症，增强其信任感。
五、总结
细菌性脑膜炎患者的护理需以**“感染控制、颅内压管理、并发症预防”**为核心，通过多维度评估（生理-心理-社会）、精准化干预（药物治疗、病情监测、基础护理）及个体化健康教育，实现改善预后、降低致残率的目标。本案例中，通过早期识别颅内压增高征象、规范抗感染治疗及强化并发症预防，患者顺利康复出院，提示系统化护理对颅内感染患者的治疗结局具有重要意义。未来护理实践中，需进一步关注耐药菌感染的护理策略及长期康复随访，以提升整体护理质量。
（全文约2200字）