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暴力风险患者的护理措施
一、暴力风险患者的定义与风险因素识别
暴力风险患者通常指在医疗环境中可能对自身、医护人员或其他患者实施身体攻击、言语威胁或破坏性行为的个体。这类患者的暴力行为可能源于精神疾病、物质滥用、认知障碍、环境应激或未被满足的生理/心理需求。准确识别风险因素是预防暴力事件的核心前提。
（一）人口学与临床特征
· 精神疾病史：如精神分裂症（尤其是伴有被害妄想或命令性幻听时）、双相情感障碍（躁狂发作期）、边缘型人格障碍（情绪不稳定易激惹）等患者，暴力风险显著升高。
· 物质滥用：酒精、苯丙胺类兴奋剂（如冰毒）、可卡因等物质的急性中毒或戒断反应，常导致判断力下降、冲动性增强。
· 认知障碍：阿尔茨海默病等痴呆患者在病情进展期，可能因定向力障碍、沟通困难而出现攻击性。
· 既往暴力史：有明确的暴力行为记录（如伤害他人、破坏财物）是最强的预测因素之一。
（二）环境与情境因素
· 环境刺激：嘈杂拥挤的病房、缺乏隐私的空间、强制治疗措施（如约束）可能诱发患者的反抗情绪。
· 沟通障碍：患者因语言不通、认知受损或情绪激动无法有效表达需求，易因挫败感引发暴力。
· 未被满足的需求：如疼痛、饥饿、睡眠剥夺、排尿困难等生理不适，或孤独、恐惧、被忽视等心理需求未得到及时回应。
二、暴力风险的动态评估
动态评估是贯穿护理全程的持续性工作，需结合患者状态变化及时调整干预策略。
（一）常用评估工具
· 暴力风险评估量表（V-RAS）：从“既往暴力史”“当前精神症状”“物质使用”“社会支持”等维度量化风险，分为低、中、高三个等级。
· Broset暴力行为量表：通过观察患者的“攻击语言”“身体威胁”“破坏行为”等即时表现，快速判断暴力发生的可能性。
（二）评估时机与要点
· 入院时：全面收集病史，包括既往暴力事件的触发因素、频率和后果。
· 病情变化时：如精神症状加重、药物调整期、环境改变（如转入隔离病房）时，需增加评估频率。
· 沟通中的观察：注意患者的非语言信号，如瞳孔散大、肌肉紧张、语速加快、握拳、来回踱步等，这些往往是暴力发生前的“预警信号
三、暴力事件的预防策略
预防是降低暴力伤害的关键，需从环境管理、沟通技巧、团队协作多维度入手。
（一）环境安全管理
· 物理环境优化：病房布局应避免狭窄通道，减少尖锐物品（如剪刀、玻璃制品）的摆放；设置单独的“冷静室”，配备柔软家具和舒缓音乐，供患者情绪激动时暂避。
· 人员配置：高风险病房需增加护理人力，确保每班次有至少2名医护人员共同应对突发情况；安保人员应定期巡查，保持通讯畅通。
（二）非暴力沟通技巧
· 倾听与共情：采用“开放式提问”（如“你现在感觉怎么样？”）替代“封闭式提问”（如“你是不是想打人？”），让患者感受到被理解。例如，患者怒吼“我要出去！”时，护士可回应：“我知道你现在很着急，我们一起看看怎么解决这个问题，好吗？”
· 保持安全距离：与激动患者交谈时，站在其侧前方约1.5米处，避免正面对峙，同时确保自身有后退的空间。
· 避免刺激语言：不使用“你必须”“你不准”等命令式语句，不争论患者的妄想内容（如患者坚信“有人要害我”，护士无需反驳，可回应“我理解你现在很害怕，我们会保护你”）。
（三）团队协作与制度保障
· 制定应急预案：明确暴力事件发生时的分工，如“一人安抚患者、一人呼叫支援、一人记录事件经过”；定期组织模拟演练，提升团队反应速度。
· 多学科会诊：对高风险患者，联合精神科医生、心理治疗师、社工等制定个体化干预方案，如调整药物剂量、开展认知行为治疗。
四、暴力事件的应急处置
当暴力事件发生时，需遵循“安全优先、最小伤害”原则，快速控制局面。
（一）分级响应流程
· 一级响应（口头威胁）：护士保持冷静，用温和语气安抚患者，同时悄悄示意同事联系安保。避免与患者发生眼神对峙，缓慢后退至安全区域。
· 二级响应（肢体冲突）：若患者开始推搡、挥拳，医护人员应采用“控制与约束”技术（如“环抱式约束”），但需注意避免按压患者颈部、胸部等危险部位。约束过程中需至少3人配合，分别控制上肢、下肢和躯干。
· 三级响应（持械攻击）：立即启动紧急报警系统，安保人员携带防护装备（如防暴盾、钢叉）介入，必要时寻求警方协助。此时医护人员需优先保护自身安全，切勿徒手夺械。
（二）约束后的护理要点
· 身体护理：约束期间每15分钟检查一次患者的血液循环（如手指、脚趾的温度和颜色），每2小时松解约束带一次，协助患者翻身、活动肢体，避免压疮或神经损伤。
· 心理支持：约束解除后，及时与患者沟通，解释约束的必要性（如“刚才你情绪太激动，我们怕你伤害自己，所以暂时约束了你”），并表达理解（如“我知道被约束的感觉不好受，我们以后会尽量避免这种情况”），重建信任关系。
五、暴力事件后的处理与反思
暴力事件结束后，需通过系统性复盘降低未来风险。
（一）事件记录与报告
· 详细记录事件经过：包括患者的行为表现、触发因素、干预措施、人员伤亡情况等，使用客观描述（如“患者用拳头击打护士肩部”）而非主观判断（如“患者很凶”）。
· 按照医院制度上报：及时向护理部、医务处提交事件报告，便于追溯原因和改进流程。
（二）患者与医护人员的心理干预
· 患者层面：评估患者的情绪状态，必要时给予镇静药物或心理疏导，帮助其理解暴力行为的后果，学习情绪管理技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松）。
· 医护人员层面：组织“心理 debriefing（减压会）”，让参与处置的医护人员表达感受，缓解创伤应激反应；提供专业的心理支持资源，如心理咨询师或员工援助计划（EAP）。
（三）质量改进措施
· 召开“根本原因分析（RCA）”会议：从“人员、流程、环境”三个维度查找事件根源。例如，若患者因疼痛未得到及时处理引发暴力，需优化疼痛评估流程；若约束技术不熟练导致患者受伤，需加强医护人员的技能培训。
· 持续优化护理流程：根据复盘结果更新应急预案、调整病房布局或增加人力配置，形成“评估-干预-反思-改进”的闭环管理。
六、特殊人群的暴力风险护理
不同人群的暴力风险特点差异较大，需采取针对性措施。
（一）精神分裂症患者
· 核心风险：命令性幻听（如“杀了那个护士”）、被害妄想。
· 护理要点：密切观察幻听/妄想的内容和频率，通过“分散注意力”（如播放患者喜欢的音乐）减少症状影响；避免在患者面前讨论其病情，防止加重妄想。
（二）痴呆患者
· 核心风险：定向力障碍、沟通困难导致的“转移性攻击”（如因找不到房间而打骂护士）。
· 护理要点：使用“记忆辅助工具”（如房间门口的照片、日历）帮助患者定向；采用“简单、重复”的语言沟通（如“现在是吃饭时间，我们去餐厅好不好？”），避免复杂指令。
（三）物质滥用患者
· 核心风险：急性中毒期的冲动性和戒断期的焦虑、震颤。
· 护理要点：监测生命体征（如血压、心率），预防戒断综合征（如酒精戒断可能引发癫痫）；提供安静的环境，减少刺激，必要时给予替代药物（如苯二氮䓬类药物缓解焦虑）。
七、护理人员的自我保护与职业素养
护理暴力风险患者时，医护人员的安全与心理状态直接影响护理质量。
（一）自我保护技巧
· 学习防身术：掌握基本的躲避和挣脱技巧，如当患者抓住手腕时，可迅速向患者拇指方向弯曲手臂挣脱。
· 使用防护装备：在高风险操作（如给冲动患者打针）时，佩戴防刺背心、护目镜等防护用品。
· 识别自身情绪：当感到愤怒或恐惧时，及时请求同事替换，避免带着情绪与患者沟通，防止冲突升级。
（二）职业素养提升
· 持续学习：定期参加暴力风险评估、非暴力沟通、约束技术等培训，更新知识体系。
· 保持同理心：理解患者的暴力行为往往是“痛苦的表达”而非“恶意攻击”，如精神分裂症患者的攻击可能源于对妄想的恐惧，痴呆患者的打骂可能是因无法表达需求的挫败。这种同理心能帮助护士在高压环境中保持专业态度。
结语
暴力风险患者的护理是一项兼具专业性与人文性的工作，需要医护人员在“保障安全”与“尊重患者权利”之间寻求平衡。通过精准的风险识别、动态的评估监测、科学的预防干预和系统的复盘改进，不仅能降低暴力事件的发生率，更能为患者提供有温度的照护，帮助其回归稳定状态。护理人员自身的安全与心理健康同样重要，只有在保护好自己的前提下，才能更好地守护患者的健康。