应激性溃疡治疗课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,仅限内部培训使用,应激性溃疡的诊治,目 录,SU,临床诊疗方案及药物治疗评价,PPI,制剂在,SU,临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,SU,流行病学,、危害与危险因素评估,目 录,SU,流行病学,、危害与危险因素评估,SU,临床药物治疗评价,PPI,制剂在,SU,临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,应激性溃疡,(SU),是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症由于,SU,原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，,SU,的预防效果直接影响着原发病的预后,应激性溃疡,(stress ulcer,SU),彭国林,李兆申，中华医学杂志,2002;88(14):1002-1004,应激性溃疡出血,隐性出血,：,粪潜血试验阳性,显性出血,：,呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。,有重要临床意义的出血,：,显性出血,+,以下任,1,条,24,小时内收缩压或舒张压降低,20mmHg,直立位心率增加,20bpm,或收缩压下降,10mmHg,24,小时内血红蛋白浓度下降,20g/L,24,小时内需输注,2,个单位浓缩红细胞,应激性溃疡,(SU),是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症,由于,SU,原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，,SU,的预防效果直接影响着原发病的预后,应激性溃疡,(stress ulcer,SU),彭国林,李兆申，中华医学杂志,2002;88(14):1002-1004,应激性溃疡,(stress ulcer,SU),各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等,前提：严重应激或消化道粘膜急性病变,急性,胃肠道灶性坏死,急性,出血性胃炎,应激性溃疡,(SU),别名,命名不同基于对病变的侧重描述有所不同,应激性,胃炎,应激性,胃糜烂,急性,胃十二指肠溃疡,急性,应激性出血,SU,应激性,黏膜病变,应激性,黏膜损害,应激性,胃黏膜病变,急性,糜烂性胃炎,应激性溃疡,由于各种,命名均不能完整地表现这一综合征，故仍沿用已熟悉的名称,“,应激性溃疡”,应激性粘膜病变,应激性溃疡,应激性溃疡的常见病因,(,应激源,),中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,应激性溃疡,严重烧伤,重型颅脑外伤,全身严重感染,心脑血管意外,MODS/MOF,严重心理应激,休克、心肺脑,复苏术后,注：,MODS/MOF,：多脏器功能衰竭,严重创伤、大手术,应激性溃疡临床特点,病情愈重，发病率越高,一旦发病，死亡率很高,发病时间集中在3-5天内,无明显前驱症状,主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,儿茶酚胺增加，血管收缩性增强,低血容量,心输出量降低,致炎细胞因子释放,严重疾病,内脏低灌注,HCO,-,3,分泌,降低,消化道活动减少,胃酸分泌增加,黏膜血流减少,急性应激性溃疡,应激性溃疡的病理生理机制,David C.et al.Current Medical Research and Opinion 2005;21(1):11-18,SU,危险因素,次要因素：,严重颅脑外伤,(,格拉斯哥昏迷评分,10),急性脊髓损伤,烧伤面积,35%,脓毒症,肾功能不全,肝功能衰竭,多发创伤,肝部分切除,肝或者肾移植,消化道出血一年之内,主要因素：,机械通气,48h,凝血功能障碍,(,血小板,1.5,或,aPTT,对照,2,倍,),应激性溃疡,发病率,基础疾病,SU,发生率,(%),多脏器功能衰竭,43.5-85,颅脑创伤,40-80,高血压脑出血,14-76,大面积烧伤,18.9-37.0,胰腺炎、休克、凝血功能障碍,12,手术,3.2-,10.9,脑膜炎,9,CAP,和,ARDS,1,Shi-Chu Xiao,et al,World J Gastroenterol 2008;14(20):3231-3235,Zhong-Min Li.e tal.,Med Princ Pract 2010;19:1721,CAP,：社区获得性肺炎,ARDS:,急性呼吸窘迫综合征,应激性溃疡发病率,在危重病人或某些手术后,(,如：肾移植术,),内镜发现上消化道黏膜损伤可高达,100%,Arch Surg 1971;102(4):266-73,Surg Oncol 2003;12(1):9-19,Surg Gynecol Obstet.1990 Nov;171(5):366-72,烧伤面积大于,30%,的病人，,SU,的发生率高达,80-100%,SU,是上消化道出血的首位病因，占,59.66%,，病死率,18.75%,重型颅脑外伤合并严重,SUB,病人病死率在,90%,以上,ICU,烧伤科,神经外科,延髓肿瘤手术后病人,SUB,发生率为,75.6%,肿瘤科,我国,SU,的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师,普遍重视,不同科室,SU,流行病学,SU,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,.2002,；,82(14),：,939-940,应激性溃疡,ICU,发病率,应激性胃溃疡,发病率,(%),入,ICU24h,内内镜发现上消化道损害的,证据,75-100,显性出血,6,临床上显著出血,2-6,显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴/,不伴血红蛋白或红细胞压积的变化,显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术,Mitchell J,et al Crit Care Nurse.2006;26:18-28.,国外,SU,流行病学,Mitchell J,et al Crit Care Nurse.2006;26:18-28.,入,ICU,数小时内镜下粘膜损害：,74%-100%,隐血试验阳性：,15%-50%,明显出血：,5%-25%,穿孔：,1%,70%,SU,应激性溃疡出血增加死亡率,*文献中未计算,p,值,;1.David A,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177;2.Cook et al.Crit Care 2001;5:368-375,3.,Schuster DP,et al.,Am J Med 1984;76:623-630;4.,Zuckerman GR,et al.,Am J Med 1987;83:29-35,5.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut,2002,51 SRMDppl 4:1-6.,6.Barkun A,et al.Ann Intern Med,2003,139:847-857.,J,Hatton,Pharm D.et al.Critical care.1996;46(5):493-9.,80,70,60,50,40,30,20,10,0,ICU,患者的死亡率,(%),Peura 1985,1,n=39,Cook 2001,2,n=1666,Schuster 1984,3,n=179,Zuckerman 1987,4,n=575,57,24,46,21,64,9,77,22,P0.03,P4,是预防应激性溃疡的关键,保持,pH6,是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键：,恢复血小板聚集功能；,使凝血反应得以进行；,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；,巩固内镜治疗疗效。,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志,.2005,；,44,，,pH,与胃蛋白酶活性,pH,在,1-4,之间可溶解纤维蛋白血栓,pH,=4,时，活性明显降低,pH,6,时，活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃,蛋,白,酶,最,大,活,性,1,2,3,4,胃液,pH,(,%,),胃内,PH4,时胃蛋白酶活性明显降低,Berstd A,Scand J Gastroentrol 1970;5(5):343-348,硫糖铝,质子泵抑制剂,H2,受体阻滞剂,药物,治疗,其它治疗,贾林,中华急诊医学杂志,2002;11(5):358-359,应激性溃疡治疗常用药物,不同抑酸剂的作用机理,Ach:,乙酰胆碱,His:,组胺,G:,胃泌素,S:,胃质子泵,胃酸分泌过程,药物作用部位,顶端膜,(,腔面膜,),第三步,第二步,第一步,Ach,His,G,底,-,边膜,Ca,+,Ca,+,cAMP,K,+,S,H,+,H,+,Cl,-,HCl,质子泵抑制剂,H,2,受体拮抗剂,应激性溃疡患者预防用药时机,绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评估,Quenot JP,et al.,Current Opinion in Critical Care 2009,15:139143,预防用药高危人群,(1),高龄,(,年龄,65,岁,);,(2),严重创伤,(,颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困,难大手术等,);,(3),合并休克或持续低血压,;,(4),严重全身感染,;,(5),并发,MODS,、机械通气,3 d;,(6),重度黄疸,;,(7),合并凝血机制障碍,;,(8),脏器移植术后,;,(9),长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养,;,(10)1,年内有溃疡病史,;,一般,治疗,药物,治疗,内镜,治疗,应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切监测生命体征，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失调,药物治疗：,抑酸剂使胃内,pH 6,和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血,pH,值,急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。,外科,治疗,如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，手术死亡率在,25%50%,以上,原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：,应激性溃疡治疗策略,贾林,中华急诊医学杂志,2002;11(5):358-359,目 录,SU,流行病学,、危害与危险因素评估,SU,临床药物治疗评价,PPI,制剂在,SU,临床治疗中的作用,应激性溃疡诊治,H2,受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价,H2,受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预,防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性,应激性溃疡出血发生率下降百分比,(%),应激性溃疡出血病死率下降百分比,(%),共纳入,20,个随机对照实验,(2624,例,),PPI,组,H2RA,组,PPI,组,H2RA,组,-86%,-76%,-78%,-47%,王一平,曾超,吴宗英,.,中国循证医学,2006,6(2):107-117,患者比例,(%),奥美拉唑,雷尼替丁,31%,6%,P=0.013,一项临床研究，入选,67,例具有上消化道出血高风险的,ICU,患者，随机分为奥美拉唑,(40mg),和雷尼替丁,(50mg+150mg/d,或,50mg q8h),，对比二者对患者上消化道出血的影响,David Cet al.Current Medical Research and Opinion 2005;21(1):11-18,临床研究表明,PPI,制剂改善,SU,患者再出血优于,H2RA,不同,PPI,制剂抑酸半衰期对比,半衰期时间,(,小时,),潘妥拉唑,与质子泵结合更紧密，抑酸作用更强,Yacyshyn BR et al.,Digestion,200,2,;,66,:,67,-,78,潘妥拉唑,有效减少,颅脑肿瘤术后应激性溃疡发生率,应激性溃疡患者比例,(%),60%,*,P0.01 vs.,对照组,对照组,潘妥拉唑,组,选择,2008,年,1,月至,2009,年,8,月间浙江省绍兴市人民医院拟行颅内肿瘤手术患者,80,例，美国麻醉医师协会分级,级，随机分为两组：实验组为潘妥洛克,组和对照组，每组各,40,例，分别给予潘妥洛克,和生理盐水进行治疗,20%,陈念平，等。北京大学学报,2010,42(2):228-230,潘妥拉唑,对,NSAIDs,引起的胃粘膜损伤的影响,溃疡面积,(mm,2,),Matteo F,et al.Arch Pharmacol 2009);379:305313,与法莫替丁相比，潘妥拉唑,静更有效促进溃疡愈合,一项动物研究，将大鼠分为,4,组，对照组、吲哚美辛组,(,3,mol/kg/day),单组治疗组、吲哚美辛,(,3,mol/kg/day),联合潘妥洛克,(15,mol/kg/day),或法莫替丁,(20,mol/kg/day),4,组，治疗,3,天或,7,天，观察不同药物对胃溃疡愈合的影响,*,*,#,*,*,*,*,#,*P0.05 vs.,对照组,#,P0.05 vs.,法莫替丁组,中位胃内,pH,时间,(,小时,),80 mg,大剂量,8 mg/,小时,.,n=14,68%,波动范围,van Rensburg C et al.Am J Gastroenterol 2003;98:2635-41,潘妥拉唑,高剂量静脉注射有效提高胃内,PH,值,8,6,4,2,0,0 8 16 24 32 40 48,Zargar SA,et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:716721,一项随机双盲、安慰剂对照、前瞻性研究，经内镜治疗止血,203,例应激性溃疡患者，随机分为潘妥拉唑,(80mg+8mg/h n=102),和安慰剂,(50mg+13mg/h n=101),两组，治疗,1,周，评估潘妥洛克,高剂量静脉给药对内镜止血后消化性溃疡患者的影响,潘妥拉唑,有效改善应激性溃疡出血临床结局,再出血,内镜治疗,手术治疗,住院时间,患者比例,(%),安慰剂组,潘妥拉唑,组,P=0.01,P=0.0003,P=0.12,P=0.05,住院天数,(,天,),P=0.01,患者死亡,头痛,腹痛,头晕,腹泻,恶心,/,呕吐,高脂,/,高胆固醇,谷丙,/,谷草转氨酶比值升高,瘙痒,疲劳,睡眠障碍,便秘,肢体疼痛,口干,潘妥拉唑,40 mg od,法莫替丁,40 mg od,雷尼替丁,300 mg od,*n=1915 with Pantoprazole,Tolerability profiles(,n,=2842*),不良事件发生率,(%),Scholten T et al.J Intern Clin Pract Ser 1997;15:316,0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6,潘妥拉唑,不良反应发生率低,应激性溃疡治疗药物比较潘妥拉唑,药物相互作用小，可用于器官衰竭,特征,硫糖铝,抗酸剂,H2RAs,艾索美,拉唑,兰索,拉唑,奥美,拉唑,潘妥,拉唑,雷贝,拉唑,提高,胃内,pH,疗效,+,+,+,+,+,+,+,耐受性,+,+,+,+,+,+,+,+,用于,器官衰竭,+,药物,相互作用小,+,给药途径,口服,+,+,+,+,+,静脉,+,+,+,+,鼻胃,+,+,+,+,+,Brett S.Critical Care 2005,9:,45-50,潘妥拉唑,奥美拉唑,兰索拉唑,雷培拉唑,埃索美拉唑,硝苯地平,Absorption,Clear,?,?,?,华法林,Clear,Clear,茶碱,Conflicting,?地高辛,Absorption,?,Absorption,?,抑酸药,Conflicting,?,安替比林,Clear,Clear,?,?,卡马西平,Clear,?,?,?,咖啡因,Conflicting,n,?,?,地西泮,Clear,n,Clear,三氟拉嗪,?,?,?,乙醇,n,?,?,格列苯脲,?,?,?,?,口服避孕药,Opposite,Conflicting,?,?,美托洛尔,?,?,?,苯丙香豆素,Clear,?,?,?,苯妥英钠,Clear,Clear,No Drug interactions,?No experimental data,Blume,et al,Drug Safety 2006;29(9):769-784,潘妥拉唑,与多种药物合用未发现相互作用,总结,临床应激性溃疡发病率与死亡率高,内外指南推荐上，应激性溃疡以预防和治疗为主，存在多种危险因素的患者应及早预防,目前治疗应激性溃疡药物中，,PPI,制剂优于,H2RA,与硫糖铝,PPI,有效减少应激性溃疡患者出血，优于,H2RA,与硫糖铝,PPI,有效降低,SUB,发病率与死亡率，优于,H2RA,与硫糖铝,潘妥拉唑,是,PPI,制剂的理想选择,谢 谢！,