儿童病毒性心肌炎诊疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童病毒性心肌炎诊疗进展,病毒性心肌炎（VCM）,多种嗜心性病毒感染心肌后心肌细胞变性、坏死或间质炎性细胞浸润、纤维渗出的过程，可伴有心包及心内膜炎性表现。,病原,目前已证实能引起心肌炎的病毒有20余种，既往认为肠道病毒，尤其是,柯萨奇,B,组病毒,是人类最常见和最重要的病原，近几年研究显示,人类疱疹病毒6(HHV6),和,细小病毒B19(PVB19),是急性心肌炎最常见的病原体。最新研究表明,H1N1流感病毒,亦可引发儿童病毒性心肌炎。,发病过程,（三个阶段）,0-4天,4-14天,14天,病毒直接引起,心肌损伤,诱导细胞凋亡,病,毒诱发,免疫反应,导致心肌损伤,心肌重构,扩张型心肌病,发病过程,病毒感染,病毒清除,炎症消失,抗炎因子过少,抗病毒免疫反应,抗炎因子过多,病毒清除,炎症持续,慢性病毒感染,无/轻度心肌损伤,严重心肌损伤,疾病痊愈,心肌扩张,心肌损伤,炎症性心肌病,病毒性心肌病,（慢性心肌炎）,心肌损伤可有可无,发病机制,遗传易感性,细胞凋亡,病毒直接损害,免疫失衡,发病机制,发病机制,慢性病毒感染,细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构,收缩/舒张功能受损,病毒感染,内皮功能失调,淋巴细胞聚集,细胞因子,心肌细胞感染,内皮细胞感染、激活,细胞因子分泌,病毒感染,心肌细胞坏死、减少,扩张性心肌病/炎症性心肌病,免疫细胞作用,NK细胞,单核巨噬细胞,限制病毒复制，保护心肌,T,细胞毒作用介导心肌损伤,B淋巴细胞产生心肌抗体,产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质,综合利弊各家说法不一,淋巴细胞,研究显示细小病毒感染后心内膜活检按达拉斯标准为阴性，这些样本特点是淋巴细胞轻度浸润（,10 cells/mm2,），巨噬细胞浸润为主。这提示不同病毒感染可能针对心肌损伤有不同病理机制。,遗传易感性,现象,病毒感染十分普遍，但表现出心肌损伤的患儿仅为少数,猜测,遗传易感性在疾病发生中占重要地位,印证,肌营养不良基因突变在,COXB,感染后诱发的心肌炎及心衰中起重要作用,诊断,病史,多在发病前2周左右有上呼吸道（更为常见）或肠道感染史，但有些患儿可无任何病史,。,临床表现,差异较大（无症状状至猝死）、不典型,实验室检查,非特异性感染标志、心肌酶、心肌损伤标志物、心肌自身抗体,器械检查,心电图、超声心动图、心肌核磁共振、锝-甲氧基异丁基异腈心肌灌注断层显像、心脏活检,病毒性心肌炎诊断,临床症状,精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气”等。小婴儿：发热、气促、精神萎靡、喂养费力、呕吐；年长儿可自诉头晕、心悸胸闷，心前区不适和疼痛,无自觉心脏症状，仅表现心电图异常,急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征,暴发,轻症,一般,重症,心功能不全：呼吸困难、浮肿等,分型,1991,年,Lieberman,将心肌炎分为,暴发型：,前驱症状轻，心肌炎症、坏死广泛，心功能不全症状重，进展快，死亡率高。如能恢复则无病理及临床后遗表现。,急性型,慢性活动性：,起病隐袭，反复发作，进行性加重，预后差,多转为终末期DCM。,慢性持续型：,起病隐袭，可有胸闷、胸疼、心动过速等心脏症状,但心功能正常，预后较好。,分期：依据病情、病程,急性期,：,新近发病，临床表现及检查结果多变，病程多在6个月以内慢性期,：,部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在1年以上。,恢复期,：,症状及检查结果均有好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。,后遗症期,：,患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。,器械检查,ECG,ECHO,TEXT,传导阻滞、类心梗,/,心包炎心电图、,QT,间期延长及广泛,ST-T,改变等,动态心电图阳性率更高,运动幅度减低，伴,/,不伴有心包积液,节段性室壁活动异常,心室扩大,较超声更敏感,可探查心肌炎的标志性改变水肿、毛细血管充血、渗出细胞坏死及纤维化。,定位诊断可靠性高,只显示左心室壁,EMB,ECT,CMR,VMC,诊断的金标准心内膜心肌活检符合,Dallas,标准,实验室检查,非特异性感染标志,：,ESR,、C,RP,、淋巴细胞计数等炎性反应标志物可有上升。,心肌酶学,：,CK-MB是心肌受损的早期诊断指标。CK-MB/CK和-HBDH/LDH可以作为儿童不受年龄、运动因素影响的指标,心肌损伤标志物：,cTnT、cTnI是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性的心肌损伤指标,其一般发病后24h开始升高,维持23周降至正常,少数可持续23个月,心肌自身抗体,：,AHA是心脏疾患时产生的自身抗体,VMC和DCM患者血清可检出AHA,其阳性率为50%70%,且显著高于其他心脏疾患。,辅 助 检 查,胸部,X,线,心影增大、肺野纹理增粗紊乱,治疗后心、肺恢复正常,辅 助 检 查,ST-T,改变,ST-T,changs,辅 助 检 查,室性期前收缩,辅 助 检 查,室壁搏动减弱,左室增大,辅 助 检 查,心脏,ECT,左心室下后壁、后外侧壁血流灌注缺损,心脏磁共振检查（,CMR,）,箭头处显示心肌水肿,中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（,1999,年修订）,（一,),临床诊断依据,1.,心功能不全、心源性休克或心脑综合征,;,2.,心脏扩大,(X,线、超声心动图检查具有表现之一,);,3.,心电图改变。,4.CK-MB,升高或心肌肌钙蛋白,(cTn I,或,cTnT),阳性。,（二）病原学诊断依据,1.,确诊指标,:,自患儿心内膜、心肌、心包,(,活检、病理,),或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊,:,分离到病毒,;,用病毒核酸探针查到病毒核酸,;,特异性病毒抗体阳性,2.,参考依据,:,有以下之一者,结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第,1,份血清升高或降低,4,倍以上,;,病程早期患儿血中特异性,IgM,抗体阳性,;,用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。,中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（,1999,年修订）,综合标准,具备临床诊断依据2项，可临床诊断。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断。,同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；,具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；,凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；,应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。,炎症性心肌病,1995,年,WHO,和国际心脏病学会：炎症性心肌病是指心肌炎同时有心功能不全，可有心脏扩张。原因包括：,特发性、免疫性、感染性,炎症性心肌病,病毒性心肌炎,治疗上基本同病毒性心肌炎,预后较一般扩张性心肌病为佳,可探查心肌炎的标志性改变水肿、毛细血管充血、渗出细胞坏死及纤维化。,传导阻滞、类心梗/心包炎心电图、QT间期延长及广泛ST-T改变等,扩张性心肌病/炎症性心肌病,最新研究表明H1N1流感病毒亦可引发儿童病毒性心肌炎。,后遗症期：患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。,心脏ECT,后遗症期：患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。,限制病毒复制，保护心肌,确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊:分离到病毒;用病毒核酸探针查到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性,非特异性感染标志：ESR、CRP、淋巴细胞计数等炎性反应标志物可有上升。,IL-2、抗IL-2单克隆抗体、TNF、特异性免疫球蛋白和针对辅助性、细胞毒性和抑制性T细胞的单克隆抗体及左旋咪唑等,普来可那立：多用于肠道病毒致心肌炎的治疗,治疗,支持治疗,免疫调节治疗,抗病毒,非甾体类抗炎药,抗氧化,中医中药,支持治疗,基础,急性期应卧床休息,尽量保持安静,减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后,34,周,有心力衰竭、心脏扩大者,休息应不少于,6,个月,须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后,再逐渐增加活动量,在恢复期应限制活动至少,3,个月,这提示不同病毒感染可能针对心肌损伤有不同病理机制。,多在发病前2周左右有上呼吸道（更为常见）或肠道感染史，但有些患儿可无任何病史。,B淋巴细胞产生心肌抗体,1991年Lieberman将心肌炎分为,ST-T改变 ST-Tchangs,研究显示细小病毒感染后心内膜活检按达拉斯标准为阴性，这些样本特点是淋巴细胞轻度浸润（10 cells/mm2），巨噬细胞浸润为主。,发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断。,普来可那立：多用于肠道病毒致心肌炎的治疗,一般应休息至症状消除后34周,有心力衰竭、心脏扩大者,休息应不少于6个月,须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后,再逐渐增加活动量,在恢复期应限制活动至少3个月,运动幅度减低，伴/不伴有心包积液,产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质,无自觉心脏症状，仅表现心电图异常,非特异性感染标志：ESR、CRP、淋巴细胞计数等炎性反应标志物可有上升。,CK-MB/CK和-HBDH/LDH可以作为儿童不受年龄、运动因素影响的指标,确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊:分离到病毒;用病毒核酸探针查到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性,治疗上基本同病毒性心肌炎,慢性持续型：起病隐袭，可有胸闷、胸疼、心动过速等心脏症状,但心功能正常，预后较好。,免疫调节治疗,目前倾向认为在暴发型心肌炎合并心源性休克时,或急性期出现的度房室传导阻滞,早用激素静脉滴注,病情可迅速好转。,IVIG,的争议性很大,多为重症患者使用,IL-2,、抗,IL-2,单克隆抗体、TNF、特异性免疫球蛋白和针对辅助性、细胞毒性和抑制性,T,细胞的单克隆抗体及左旋咪唑等,动物实验有效，尚需临床验证,静脉注射,免疫球蛋白,糖皮质激素,免疫抑制剂,免疫调节剂,抗病毒治疗及抗生素的应用,抗病毒药物,普来可那立：多用于肠道病毒致心肌炎的治疗,阿昔洛韦：可用于EB病毒和水痘病毒心肌炎的治疗，对肠道病毒心肌炎的效果较差,伐昔洛韦、更昔洛韦：巨细胞病毒性心肌炎的治疗,利巴韦林：广谱抗病毒药，可用于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒感染。大剂量应用可致心脏损伤，儿童应用致畸风险大，故临床极少使用,吗啉胍和金刚烷胺：用于流感病毒所致心肌炎的治疗。,干扰素,-干扰素具有广谱抗病毒及免疫调节能力,抗生素,用于有细菌感染证据者，不主张常规预防性使用,抗氧化治疗,二磷酸果糖、硫酸锌等,维生素C,维生素E,卡维地洛,辅酶,Q10,疗效最肯定,抗氧化作用较维生素,E,强,10,倍,