化脓性脑膜炎目的与要求.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,1,目的与要求,了解化脑的病因、发病机制,了解化脑的病理改变,掌握临床表现、实验室检查及常见并发症,掌握化脑的诊断、鉴别诊断,掌握治疗原则,2,定义,化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症,3,临床特征,多见于婴幼儿,发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、,颅内压增高、脑膜刺激征,婴幼儿前囟饱满,脑脊液呈脓性改变,重症病例死亡率高，后遗症严重,4,流行病学,1,、发病年龄：,1,个月,5,岁多见（,90%,）；B,型流感嗜血杆菌多见于,3,个月,3,岁；,2,、发病季节：多见于冬春季节；,3,、传播方式：主要是呼吸道分泌物、飞沫,传播。,5,病因,主要致病菌：,1,、,2,月婴儿：大肠杆菌、,B,族溶血性链球,菌、金葡菌等；,2,、,2,月,5,岁：流感嗜血杆菌、肺炎球菌、,脑膜炎双球菌；,3,、,5,岁：脑膜炎双球菌、肺炎球菌；,6,免疫与解剖缺陷,1,、先天性免疫力低下：如免疫球蛋白、补体、备解,素系统缺陷；,2,、,屏障机制差（血脑屏障）,在败血症的基础上产生,脑膜炎的机会就多,3,、先天性解剖异常：皮肤窦道、,脊柱裂、,脑脊膜膨,出；,4,、,营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天,免疫缺陷、长期应用激素、,长期使用免疫抑制剂。,7,感染途径,上呼吸道,中耳炎、乳突炎,1,、细菌,皮肤,菌血症,脑 膜,败血症,颅外伤、皮肤窦道 脑脊膜膨出,8,病理和病理生理,蛛网膜、软脑膜、表层脑组织为主的炎性反应，表现为广泛血管充血，大量中性粒细胞浸润，纤维蛋白渗出，脓性渗出物。,弥漫性脑水肿,血管源性、细胞毒性,闭塞性小血管炎,脑梗死,9,脑和脊髓的侧面模式图,10,临床表现,感染中毒与急性脑功能障碍症状,急性颅压增高表现,脑膜刺激征,11,二、症状和体征,上呼吸道、消化道症状,感染中毒与急性脑功能障碍症状,:,发热、烦躁、进行性加重的意识障碍：精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，惊厥发作。,脑膜炎双球菌,-,皮肤瘀点、瘀斑，休克,12,颅高压表现：头痛、呕吐、,脑疝,瞳孔不等、突然意识障碍、呼吸不规则,脑膜刺激征：颈强、,Kernigs,、,Brudzinski,13,新生儿和小于,3,个月幼婴化脑特点,体温可高可低或不升,脑性尖叫、激惹、两眼凝视、前囟饱满、颅缝裂开,惊厥不典型,脑膜刺激征、病理征不明显,14,正常,小脑幕切迹疝,小脑幕,15,正常,枕骨大孔疝,16,七,、,实验室检查,（一）,CSF,的送检,常规：外观混浊米汤样、甚至脓性,细胞数：数百,数万,10,6,/L,，中性粒及多,核细胞为主,生化：糖,（正常,CSF,中糖含量约为血糖的,50-60%,）,氯化物,蛋白 常,400mg,找病原菌：涂片格兰染色，脑脊液细菌培养,脑膜炎双球菌则可行瘀斑涂片找菌,特异性抗原检测：提供快速病原体诊断,17,（二）血液检查：,周围血象：,WBC,，中性粒比例增多,血培养：常阳性,（三）脑电图检查,EEG,可有改变，但非特异性,（四）,CT,检查,可发现局灶性病变及并发症,18,并发症,1.,硬膜下积液：经抗生素治疗,23,天，脑脊液检查已有明显的好转，但体温不降或降后又升。一般症状好转后又出现惊厥、意识障碍，前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现。,2.,脑室管膜炎：经治疗后疗效差并出现发热持续不退，频繁惊厥、呼吸及循环衰竭、进行性加重的颈强甚至角弓反张，脑脊液始终不能正常，查体前囟饱满，,CT,示脑室扩大。侧脑室穿刺确诊。脑室液,WBC 5010,6,/L,，糖降低。,19,颅骨透照试验,正常,透照,硬膜下积液,透照,20,3.,低钠综合征。,4.,脑积水：需要区别是交通性还是阻塞性。烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音，头皮静脉扩张。晚期脑皮质萎缩。,5.,脑脓肿：,金葡菌、肺炎球菌感染,，,治疗过程中出现局限性神经系统体征及颅内压增高的症状。,6.,各种神经功能障碍,：耳聋、失明、动脉梗塞、,EP,。,21,诊断,化脑的确诊主要通过脑脊液的检查。,22,六、,诊断,急性发热，伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高,化脑的预后与早期诊断密切相关,脑脊液确诊。考虑应做腰穿的几种临床情况：,1.,发热伴神经系统症状,2.,婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等,3.,有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,23,腰穿的注意事项：,1,、化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象。,2,、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌。,24,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌性脑膜炎,25,病毒性脑炎,临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过,2,周。脑脊液清亮，白细胞数,0,至数百,10,6,/L,，淋巴为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。,26,结核性脑膜炎,结脑呈亚急性起病，不规则发热,1,2,周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。具有结核接触史、,PPD,阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多,500,10,6,/L,，分类淋巴为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。,27,隐球菌性脑膜炎,临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,28,压力 外观 白细胞 蛋白 糖 氯化物 其它,病毒性,清亮 正常,-,数百 正常,特异性抗,脑膜炎,淋巴为主 轻度,体和培养,结核性,微混毛 数十,-,数百 抗酸染色,脑膜炎,玻璃样 淋巴为主 培养,隐球菌,-,微混毛 数十,-,数百 墨汁染色,性脑膜炎 玻璃样 淋巴为主 培养,29,治疗,化脓性脑膜炎最主要的治疗是抗生素治疗。,抗生素应早期、足量、静脉给予。,选择透入脑脊液浓度较高的抗生素，以杀菌剂为优选。,有炎症时原先不易透入脑脊液的药物如青霉素也可达到有效的药物浓度。,一天药量宜分次静脉滴入。,疗程一般在,23,周左右。,30,抗生素的使用,病菌不明；三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟，必要时联合万古霉素,肺炎链球菌：青霉素敏感可用，不敏感则同上,脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药同上,流感嗜血杆菌：氨苄西林，耐药同上,药物敏感试验可作为治疗的参考,。,疗程一般,10-14,天，,脑膜炎球菌,7,天，金葡菌和革兰阴性杆菌,21,天，有并发症则更长。,31,对症处理,降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次,0.250.5g/kg,。,止惊：安定、苯巴比妥、水合氯醛,保持水电解质平衡及对症处理。,怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过,15ml,，反复多次。穿刺无效时可外科引流治疗。,脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，注药。,脑积水：手术,32,关于激素的应用,肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用,23,天。,33,谢谢,34,