医学资料感染性心内膜炎临床诊治进展.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,感染性心内膜炎临床诊治进展,第三军医大学西南医院心内科,宋治远,概 述,感染性心内膜炎,(infective endocarditis),是指因细菌、真菌和其他微生物,(,如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等,),直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症,年发病率为,3,10/10,万，死亡率高，确诊后一年内死亡率达,1/3,以上,心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导致死亡的主要原因,不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后,（抗生素应用之前，该病死亡率几乎,100%,）,面临的问题与挑战,致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减少，耐药菌比例增多,致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有创性心血管检查或介入治疗后该病发生率增加,面临两大难题,如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？,如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？,面临的挑战,改进诊断策略,优化内外科治疗措施,流行病学新特点,流行病学新特点,1.,患者发病年龄逐渐增加,既往,:,有瓣膜病史的年轻成人易患此病,如今,:,老年人患病率明显增加，其中,70,80,岁老年人年发生率达,14.5/10,万,2.,基本心脏病病因已发生改变,风心病逐年递减,(,20%),老年退行性瓣膜病明显增加,(,约,50%),先天性心脏病约占,15%,流行病学新特点,3.,致病菌谱有所变迁,80%,90%,由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起,革兰阴性杆菌感染占发病总数的,5%,10%,真菌性感染性心内膜炎发病率,1%,4.,地域差异明显,美国,:,透析、糖尿病、,有创性操作,已成为与葡萄球菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素,日本,:,以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株,治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高,感染性心内膜炎的分类,2009,年,ESC,发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”提出了感染性心内膜炎分类新方法,European Heart Journal,2009,30:23692413,1.,根据感染部位及是否存在心内异物分类,左心自体瓣膜感染性心内膜炎,左心人工瓣膜感染性心内膜炎,早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后,1,年内发生者,晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术,1,年后发生者,右心感染性心内膜炎,植入器械相关性感染性心内膜炎,植入心脏起搏器及体内自动除颤器导线等,可伴有或不伴有心脏瓣膜受累,根据感染方式分类,1.,医疗保健相关性感染性心内膜炎,：,院内感染性心内膜炎,:,指入院,48h,后,出现感染性心内膜炎的症状和体征,非院内感染性心内膜炎,:,指入院,48h,内,出现感染性心内膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健：,发病前,30d,内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静脉化疗等,发病前,90,天内曾入院，并使用急救设备,居住在康复中心或长期使用保健仪器,根据感染方式分类,2.,社区获得性感染性心内膜炎,患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准,在入院,48h,内出现感染性心内膜炎症状和体征,3.,静脉药瘾者感染性心内膜炎,经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者,临床表现,症状与体征,1.,发热,是感染性心内膜炎最常见的症状和体征,任何不明原因发热超过,1,周者都要考虑本病的可能，特别是近期有医疗操作史者,2.,心脏杂音,80,85,自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音或原有杂音性质与强度改变,三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显,症状与体征,3.,血栓栓塞征和血管炎,脾大、肉眼血尿,甲床近端指,(趾,),甲下裂开出血,球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑,蓝指,(,趾,),综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有触痛和发绀，少数可发生干性坏疽,Osler,结：,位于指趾末节腹面、足底,或大小鱼际处，呈红色或紫红,色，略高于皮肤，有明显压痛,Janeways,结,：系位于手掌或足底,的无痛性小结节,Roth,点:,系视网膜有中心灰白的絮状出血区,脏器栓塞表现,1.,肺栓塞,是右心感染性心内膜炎最常见并发症,主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉及其分支,主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等,2.,脑栓塞,主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞,动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿,脏器栓塞表现,3.,肾动脉栓塞：,赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死,表现为肉眼血尿及腰痛等,金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭,4.,其他,脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音,肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征,视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明,辅助检查,超声心动图,1.,赘生物,TTE,检测心脏瓣膜赘生物的敏感性,40%,63%,（直径,5mm,者敏感性仅,25%,，直径,6,10mm,者敏感性达,70%,，直径,10mm,者敏感性为,100%,）,下列因素可使,TTE,检测赘生物敏感性下降：,瓣膜退行性变或粘液瘤；腱索断裂；类风湿疾病；植入心脏起搏器电极或其他心内装置,TEE,对心内装置赘生物高度敏感，,未发现赘生物时诊断感染性心内膜炎的阴性预测值高达,86%,97%,超声征象“赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙”,超声心动图,2.,脓肿,多由主动脉瓣感染引起,(,多见于主动脉瓣瓣周,),二尖瓣感染引起脓肿者少见,散发于心肌组织中的脓肿更为罕见,3.,新出现的瓣周裂隙,新出现的瓣周返流或原有返流加重是诊断感染性心内膜炎的一个重要标准,人工主动脉瓣周围出现的返流易被,TTE,发现，而人工二尖瓣周返流需要行,TEE,检查,超声心动图,TEE,主要用于以下情况检测,临床高度怀疑感染性心内膜炎，但,TTE,结果阴性,TTE,影像质量差时,有人工瓣膜或心内装置时,3D-TEE,对精确判断和定位赘生物，发现脓肿、瓣膜穿孔及腱索断裂比,2D-TEE,能提供更多诊断信息,2009,年,ESC,指南更加强调了超声心动图检查的重要性,推荐使用,推荐等级,证据水平,1.,诊 断,（,1,）对于可疑感染性心内膜炎，,TTE,作为一线影像学检查,B,（,2,）,TEE,用于临床高度怀疑感染性心内膜炎、但,TTE,检查正常者,B,（,3,）临床怀疑感染性心内膜炎、检查结果阴性，,7,10d,后复查,TTE/TEE,B,（,4,）,TEE,有较高的敏感性和特异性，,TTE,阳性患者仍推荐,TEE,，特别有助,于脓肿诊断和赘生物大小的识别,a,C,（,5,）,TEE,不推荐用于低度可疑感染性心内膜炎、且,TTE,检查结果阴性者,C,2.,治疗中随访,（,1,）一旦有可疑新发并发症，立即重复,TTE/TEE,检查,B,（,2,）无并发症感染性心内膜炎患者随访中应复查,TTE/TEE,，以便发现无症状的并,发症，监测赘生物大小变化,a,B,3.,术中超声检查,推荐所有需要手术的感染性心内膜炎患者使用,C,4.,治疗后随访,推荐,TTE,在抗生素治疗结束后评价心脏和瓣膜的形态功能,C,European Heart Journal,2009,30:23692413血培养,意义：,连续血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并可通过药物敏感试验指导抗生素的使用,血培养的注意事项：,尽可能在抗生素治疗前留取血标本培养,采血时应严格无菌操作，不从静脉留置针或导管中取血,成人血标本,10,20ml,，婴儿和儿童至少抽取,0.5,5ml,每份血培养标本应该分别注入到两个培养瓶中,若所有血培养,5d,后均为阴性，而临床仍怀疑感染性心内膜炎者，可将血标本传代至巧克力平板继续培养,对外科手术取出的血栓或赘生物要行组织学检查或培养,多排螺旋,CT,与,PET-CT,多排螺旋,CT,：,对诊断感染性心内膜炎导致瓣膜异常有重要价值，可用于观察瓣周感染程度、主动脉根部瘤和瘘道形成,对赘生物、脓肿和假性动脉瘤诊断精确度与,TEE,相似,当临床怀疑感染性心内膜炎而,TEE,结果阴性、或不能肯定、或金属伪影影响成像效果时，可行多排螺旋,CT,检查,PET-CT,：,对不明原因发热患者感染灶的定位有重要价值,能在早期无症状时发现病变，有助于治疗策略确定,可以发现主动脉根部小脓肿及心脏起搏系统的感染,目前,PET-CT,检查的最佳使用指征尚不明确,实验室检查,血液检查：,继发性贫血：是本病特点之一,类风湿因子、抗磷脂抗体及抗白细胞抗体增加,肌钙蛋白增高,免疫组化检查：,对切除瓣膜组织或栓塞标本进行免疫组化检查，有助于感染性心内膜炎的诊断，但存在特异性抗体缺乏的问题,感染性心内膜炎的诊断,修订的感染性心内膜炎,Duke,诊断标准,1.,主要标准,（,1,）血培养阳性：两次不同血培养均为,IE,的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、,HACEK,组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶；或非上述细菌感染但与,IE,一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔,12h,的,2,次或,2,次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间,1h,的,3,次血培养全部阳性）,（,2,）单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或,I,期,IgG,滴度,1:800,（,3,）超声心动图发现感染性心内膜炎阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开,（,4,）新发生的瓣膜返流,2.,次要标准,（,1,）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾,（,2,）发热：体温,38,（,3,）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等,（,4,）免疫异常征象：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,出血点及类风湿因子（,+,）,（,5,）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据,确定诊断：,2,条主要标准或,1,条主要标准,+3,条次要标准或,5,条次要标准,可能诊断：,1,条主要标准,+1,条次要标准；或,3,条次要标准,Clin Infect Dis,2000;30:633638.,感染性心内膜炎的治疗,抗生素治疗,抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，临床使用时应遵循以下原则：,（,1,）用药要早,（,2,）剂量要足,（,3,）疗程要长,（,4,）根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素,（,5,）联合用药,经验性抗生素治疗方案,抗生素,剂量及用法,疗程,(,周,),证据水平,评 价,自体瓣膜心内膜炎,氨苄西林舒巴坦,12g/d i.v.,分,4,次,4,6,II b C,血培养阴性的,IE,需请感染科专科医生指导治疗,或阿莫西林克拉维酸钾,12g/d i.v.,分,4,次,4,6,II b C,+,庆大霉素,30mg/(kg.d)i.v.,或,i.m.,分,2,3次,4,6,万古霉素,30mg/(kg.d)i.v.,分,2,次,4,6,II b C,适用于不能耐受,-,内酰胺类患者,+,庆大霉素,30mg/(kg.d)i.v.,或,i.m.,分,2,3,次,4,6,+,环丙沙星,1000mg/d,分,2,次口服,或,800mg,分,2,次,i.v.,4,6,环丙沙星对巴通尔体并非总有效，怀疑巴通尔体属感染者可加用多西环素,术后早期人工瓣膜心内膜炎（术后,12,月内）,万古霉素,30mg/(kg.d)i.v.,分,2,次,6,II b C,如疗效差，可考虑手术治疗或加用可覆盖革兰阴性杆菌的抗生素治疗,+,庆大霉素,3mg/(kg.d)i.v.,或,i.m.,分,2,3,次,2,+,利福平,1200mg/d,分,2,次口服,6,术后晚期人工瓣膜心内膜炎（术后,12,月后）,同自体瓣膜,European Heart Journal,2009,30:23692413,左心自体瓣膜心内膜炎,(NVE),的治疗,外科手术治疗适应证,对赘生物大于,10mm,的患者早期手术治疗，能明显降低患者死亡率和栓塞事件发生,需注意，由于缺乏循证医学证据，目前对感染性心内膜炎的外科手术治疗仍存在争议,对急性感染性心内膜炎患者早期手术治疗仅适用于抗生素治疗效差、又未合并严重手术禁忌证者,2009,年,ESC,指南推荐的,NVE,手术指征与时机,手术指征,时 机,推荐级别 证据水平,心力衰竭,NVE,致急性重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或瓣口梗阻，引起难治性肺水肿或心源性休克,急诊,I B,主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成与心腔、心包腔相通的瘘管，引起难治性肺水肿或心源性休克,急诊,I B,主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持续性心力衰竭或超声心动图发现血流动力学异常征象,限期,I B,NVE,致重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全但无心力衰竭,择期,I B,药物难以控制的感染,难以控制的局部感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、赘生物进行性增大）,限期,I B,持续性发热或血培养阳性,7,10d,限期,I B,真菌或多重耐药微生物感染,限期,/,择期,I B,预防栓塞事件,主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物,(10mm),，经适当抗生素治疗仍发生,1,次或多次栓塞事件,限期,I B,主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物,(10mm),，并有其他征象提示会出现并发症（心力衰竭、持续性感染、脓肿）,限期,I B,孤立的巨大赘生物（,15mm,）,限期,I B,注：急诊手术：,24h,内进行；限期手术：几天内进行；择期手术：抗生素治疗至少,1,2,周后,European Heart Journal,2009,30:23692413,人工瓣膜心内膜炎,(PVE),的治疗,临床特殊性：,人工瓣膜心内膜炎住院死亡率高达,20,40,赘生物、未控制的感染和瓣周脓肿可能是住院死亡的主要原因，均需要积极处理,外科治疗适应证：,应遵循自体瓣膜心内膜炎外科治疗基本原则,2009,年,ESC,指南推荐的,PVE,手术指征与时机,European Heart Journal,2009,30:23692413,手术指征,时机,推荐级别,证据水平,心力衰竭,人工瓣膜功能严重受损（瓣周开裂或瓣口梗阻）导致难治性肺水肿或心源性休克,急诊,I,B,有瘘管连通心腔或心包导致难治性肺水肿或休克,急诊,I,B,人工瓣膜功能严重受损以及持续性心力衰竭,限期,I,B,人工瓣膜严重瓣周开裂但无心力衰竭,择期,I,B,未控制的感染,局部难以控制的感染,(,脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物,),限期,I,B,由真菌或多重耐药微生物引起的,PVE,限期,/,择期,I,B,持续发热及血培养阳性,7,10d,的,PVE,限期,I,B,由葡萄球菌或革兰阴性菌引起的,PVE,（大部分是早期,PVE,）,限期,/,择期,II a,C,预防栓塞,尽管应用合适抗生素治疗仍反复发生栓塞的,PVE,限期,I,B,大赘生物,(10mm),及伴有并发症,(,心衰、持续感染、脓肿,),的,PVE,限期,I,C,孤立巨大赘生物（,15mm,）的,PVE,限期,II b,C,植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：,金黄色葡萄球菌是心脏器械相关性感染性心内膜炎（,CDRIE,）主要的致病菌，而革兰阴性杆菌感染非常少见,超声心动图有助于发现电极导线及三尖瓣赘生物，定量评价三尖瓣返流情况，测量赘生物大小，在导线取出后进行随访,修订的,Duke,诊断标准用于,CDRIE,诊断时敏感性低,治疗原则：,对大多数,CDRIE,患者，都需要在取出心脏器械的基础上，给予长程抗生素治疗,2009,年,ESC,指南推荐的,CDRIE,防治原则,European Heart Journal,2009,30:23692413,植入起搏器与自动除颤仪相关性感染性心内膜炎,推荐等级,证据水平,（,1,）治疗原则,对明确的,CDRIE,患者行心脏器械移除后长疗程抗生素治疗,B,当患者发生不明原因的感染症状，但找不到相应感染源而怀疑,CDRIE,时，可考虑取出心脏器械,a,C,对于自体瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，即使无器械感染的相关证,据，也可考虑行器械取出,b,C,（,2,）器械取出方法,多数,CDRIE,患者可行经皮取出器械，即使赘生物较大（,10mm,）,B,当经皮牵引法难以完整取出器械，或三尖瓣感染性心内膜炎损害瓣膜时，应,行外科手术取出心脏器械,a,C,当赘生物巨大时（,25mm,），可考虑行外科手术取出心脏器械,b,C,（,3,）再植入心脏器械,在取出心脏器械后，应对心脏器械再植入进行再评估,B,如需再次植入心脏器械，应在抗生素治疗数天至数周后进行,a,B,不推荐行临时起搏器植入,C,（,4,）预防,建议在心脏器械植入前常规预防性使用抗生素,B,右心感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：,最常见原因是静脉药瘾者。其次为植入心脏器械及先天性心脏病等,预后相对较好，住院死亡率低于,10%,最常见的临床表现是持续性发热、肺部多发性细菌栓塞、肺梗死、肺脓肿及脓胸等，右心衰竭少见,右心感染性心内膜炎的治疗,治疗原则：,抗生素应用必须覆盖金葡菌，一般疗程,2,周，且不需要加用氨基糖苷类抗生素,尽量避免外科手术治疗，但遇下列情况时可考虑手术,继发于重度三尖瓣返流、且对利尿剂反应差的右心衰患者,给予有效抗生素治疗仍难根除的致病菌,(,如真菌,),、或持续,至少,7,天的菌血症,(,如金葡菌、绿脓杆菌,),患者,三尖瓣赘生物直径大于,20mm,，且该赘生物在反复发生肺栓,塞后仍持续存在,对静脉药瘾导致的右心感染性心内膜炎，外科手术适应证应更加保守,先心病伴感染性心内膜炎的治疗,临床特殊性：,好发于先天性主动脉瓣病、室间隔缺损及动脉导管未闭,(,文献报告其发生率分别为,7.3%,、,1.83%,及,1.18%),可发生在先心病术前、外科治疗术后或介入封堵术后,预后较获得性心脏病感染性心内膜炎好，死亡率,10,介入治疗术：,先心病伴发感染性心内膜炎有赘生物时属介入治疗禁忌,若经正规抗生素治疗，感染控制、多次超声心动图检查均未发现赘生物，也可考虑行介入封堵术治疗，,但应慎重！,先心病伴感染性心内膜炎的治疗,外科手术：,先心病继发感染性心内膜炎是外科手术的绝对适应证；只要先心病本身无禁忌，均应行手术治疗,手术时机选择主要依据患者感染控制情况及心功能。一般安排在炎症控制后,3,4,周，遇下列情况可考虑急诊手术：,心力衰竭、肺水肿进行性加重、药物治疗难以纠正者,无法控制的感染,敏感抗生素应用下仍反复出现栓塞，超声心动图发现赘生物持续存在者,真菌性感染性心内膜炎等,感染性心内膜炎的预防,预防性使用抗生素？,既往指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防感染性心内膜炎，但抗生素预防感染性心内膜炎的作用在过去十几年一直存在争议,预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症、或通过改变细菌的特性而使之不易附着于内皮表面，从而预防感染性心内膜炎,但上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，不符合循证医学的要求,2009,年,ESC,指南建议,在继续认可对易感患者在接受医学操作时预防性使用抗生素的原则，并应将适应证严格限制在接受高危操作的高危患者,强化医师及患者对一般性预防措施重要性的认识。包括良好的口腔卫生习惯、定期牙科检查，特别是在心脏瓣膜手术前,进行皮肤穿孔和纹身时应在严格消毒情况下操作,对已知有感染性心内膜炎风险的患者进行必要的静脉导管植入和操作时，要做好严格的无菌操作,对高危患者进行高危操作时，应预防性使用抗生素,高危患者与高危操作,高危患者：,有人工瓣膜或应用人工材料进行瓣膜修复者,既往感染性心内膜炎病史者,紫绀型先心病手术前或术后仍有残余缺损、分流或瘘管者,心脏移植后发生心瓣膜病者,高危操作：,牙,科操作：包括齿龈和牙齿周围区域的操作等,呼吸道操作：包括气管镜、喉镜、经鼻内镜或气管插管,胃肠道操作：包括胃镜、结肠镜等,泌尿生殖系统操作：包括膀胱镜、阴道镜等,谢 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