脾破裂急救的个案护理.doc

脾破裂急救的个案护理
一、病例概况
患者基本信息
患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，左腹部撞击于护栏，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。伤后自觉头晕、出冷汗，站立时眼前发黑，由急救车送至我院急诊科。
既往史与体格检查
既往体健，无慢性病史及手术史。入院时查体：体温36.5℃，脉搏128次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg（休克血压）。神志尚清，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。左侧季肋区可见皮肤擦伤，无开放性伤口。
辅助检查
· 血常规：血红蛋白（Hb）82g/L，红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，白细胞计数（WBC）11.5×10⁹/L，血小板计数（PLT）156×10⁹/L。
· 腹部超声：腹腔内可见大量液性暗区，脾实质回声不均，脾包膜连续性中断，提示脾破裂伴腹腔积血。
· 腹部CT：脾下极可见不规则裂隙，深度约2.5cm，累及脾门血管，腹腔积血约1500ml。
二、急救处理与护理措施
脾破裂的核心风险是失血性休克，急救需遵循“先救命，后治伤”原则，快速纠正休克并控制出血。
（一）休克抢救：快速恢复有效循环血量
1. 建立静脉通路
立即开通2条以上16G或18G静脉留置针，选择上肢肘正中静脉或颈外静脉，快速输注平衡盐溶液（林格氏液）1500ml，随后输注浓缩红细胞4U、血浆400ml，纠正低血容量。护理中需密切观察输液速度，避免肺水肿，同时监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH₂O。
2. 生命体征监测
o 持续心电监护：每5-10分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO₂），若血压低于90/60mmHg、心率＞120次/分，提示休克未纠正，需加快补液。
o 尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量，若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足，需调整补液方案。
3. 体位与氧疗
患者取休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），增加回心血量。给予面罩吸氧（氧流量5-8L/min），维持SpO₂＞95%，改善组织缺氧。
（二）术前准备：争分夺秒为手术创造条件
患者CT提示脾破裂累及脾门血管，保守治疗风险高，需紧急行脾切除术。护理需在30分钟内完成术前准备：
· 禁食禁饮：告知患者及家属绝对禁食，防止麻醉中呕吐误吸。
· 术前检查：快速采集血标本，完成血型鉴定、交叉配血、凝血功能、肝肾功能检查。
· 皮肤准备：备皮范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线（含左侧季肋区），注意避免损伤皮肤。
· 药物准备：术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg（减少呼吸道分泌物）、苯巴比妥钠0.1g（镇静）。
· 心理护理：患者因突发外伤及休克状态易焦虑、恐惧，护士需简洁告知病情：“您的脾脏因车祸破裂，现在需要手术止血，我们会全程守护您”，缓解其紧张情绪。
（三）术后护理：预防并发症，促进康复
患者于全麻下行脾切除术，术中出血约2000ml，输注红细胞6U、血浆800ml，手术历时1.5小时，安返ICU。术后护理重点为监测病情、预防感染、营养支持。
1. 病情监测
o 生命体征：术后6小时内每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时1次。若出现血压下降、心率加快，需警惕腹腔内出血（脾切除术后常见并发症），立即报告医生行腹腔穿刺。
o 伤口与引流：观察腹部切口敷料渗血情况，保持脾窝引流管通畅，记录引流液的颜色、量、性状。术后24小时内引流液应为暗红色血性液，若引流液＞100ml/h且颜色鲜红，提示活动性出血，需紧急处理。
2. 感染预防
脾切除后患者失去脾脏的免疫功能，易发生凶险性感染（OPSI），护理需注意：
o 严格无菌操作：换药时戴无菌手套，保持切口干燥，若敷料渗湿及时更换。
o 抗生素应用：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2g/天，连续3天，预防腹腔感染。
o 体温监测：每天测量4次体温，若体温＞38.5℃，需行血培养及药敏试验，调整抗生素。
3. 营养支持与活动指导
o 术后6小时可饮少量温水，肛门排气后逐渐过渡到流质饮食（米汤、藕粉），再到半流质（粥、面条），术后3天恢复普食，选择高蛋白高维生素食物（鸡蛋、鱼肉、蔬菜），促进切口愈合。
o 活动：术后第1天在床上翻身、活动四肢，第2天坐起，第3天床边站立，逐渐增加活动量，预防下肢深静脉血栓。
（四）并发症观察与护理
脾切除术后常见并发症需重点防范，具体如下：
并发症类型
临床表现
护理措施
腹腔内出血
血压下降、心率加快、引流液鲜红
立即快速补液，报告医生行手术止血
肺部感染
发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音
协助翻身拍背、雾化吸入（氨溴索），鼓励咳嗽排痰
血栓形成
下肢肿胀、疼痛、皮温升高
穿弹力袜，遵医嘱皮下注射低分子肝素
OPSI
突发高热、寒战、抽搐、休克
立即抗感染治疗，补充丙种球蛋白
三、护理效果与患者转归
经过积极抢救与护理，患者病情逐步稳定：
· 术后第1天：血压回升至110/70mmHg，心率90次/分，尿量50ml/h，引流液减少至50ml/天。
· 术后第3天：拔除引流管，切口无红肿，体温正常，可下床活动。
· 术后第7天：复查血常规Hb 110g/L，腹部超声无腹腔积液，顺利出院。
出院指导：
1. 避免剧烈运动3个月，防止腹部外伤。
2. 注意保暖，避免受凉感冒，预防感染。
3. 定期复查血常规，若出现发热、乏力、皮肤瘀斑，及时就医。
4. 接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，增强免疫力。
四、护理体会与反思
本例脾破裂患者的成功救治，关键在于急救的时效性与护理的精准性：
· 快速识别休克：患者受伤后2小时内出现低血压、四肢湿冷，护士第一时间判断休克，为抢救争取了时间。
· 团队协作：急诊科、外科、麻醉科、输血科无缝衔接，30分钟内完成术前准备，体现了创伤急救的“绿色通道”价值。
· 细节管理：术后密切观察引流液性状、尿量变化，及时发现潜在并发症，避免病情恶化。
同时，也需反思不足：患者入院时因疼痛烦躁，护士可更早给予镇痛治疗（如吗啡5mg静脉注射），减轻应激反应；此外，对患者家属的心理支持可更细致，如及时告知手术进展，缓解其焦虑。
脾破裂作为常见的腹部创伤，急救护理需围绕“休克抢救-术前准备-术后康复”全流程，以快速、精准、协作为核心，才能最大程度降低死亡率，促进患者康复。护理人员需熟练掌握休克监测、急救操作及并发症观察，为患者筑起生命防线。