腰椎间盘突出症中医个案护理.doc

腰椎间盘突出症中医个案护理
一、病例资料
患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬重物后症状加重，腰痛剧烈，向右下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤史及手术史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。腰椎CT示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。
中医辨证：患者腰痛剧烈，痛有定处，拒按，夜间痛甚，舌紫暗，有瘀斑，脉涩，辨证为血瘀气滞证。
二、护理评估
（一）疼痛评估
采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（重度疼痛）。疼痛性质为刺痛，部位固定，与体位变化相关，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。
（二）功能评估
采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能，患者ODI评分为65分（严重功能障碍），主要表现为行走困难、弯腰受限、不能久坐久站。
（三）心理评估
患者因疼痛剧烈、活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后，睡眠质量差。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为60分（中度焦虑）。
（四）生活自理能力评估
患者生活自理能力部分受限，需他人协助完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动。
三、护理诊断
1. 疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、局部气血瘀滞有关。
2. 躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。
3. 焦虑：与疼痛持续、担心疾病预后有关。
4. 睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。
5. 知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的防治知识。
四、护理目标
1. 患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。
2. 患者腰椎功能改善，ODI评分降至30分以下，能够独立完成日常活动。
3. 患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。
4. 患者掌握腰椎间盘突出症的防治知识，能够正确进行功能锻炼。
五、护理措施
（一）疼痛护理
1. 体位护理
· 急性期（发病1-2周内）嘱患者绝对卧床休息，睡硬板床，仰卧时腰部垫一薄枕，维持腰椎生理前凸；侧卧时屈膝屈髋，两腿之间垫一软枕，减轻腰部压力。
· 指导患者正确翻身，翻身时保持脊柱呈一条直线，避免扭曲，可采用轴线翻身法，即一人固定肩部，一人固定髋部，同时用力翻身。
2. 中医特色护理技术
· 中药熏蒸：遵医嘱给予活血化瘀、通络止痛的中药（如桃仁、红花、川芎、牛膝、独活等）进行腰部熏蒸，温度控制在40-50℃，每次20-30分钟，每日1次。熏蒸过程中注意观察患者皮肤情况，避免烫伤。
· 针灸推拿：取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、昆仑等，采用毫针针刺，留针20-30分钟，期间行针1-2次；推拿以放松腰部肌肉、缓解疼痛为主，采用揉法、滚法、按法等手法，力度适中，每次20分钟，每日1次。
· 中药外敷：将活血化瘀、消肿止痛的中药膏剂（如消痛贴膏）贴于腰部疼痛部位，每日更换1次，注意观察皮肤有无过敏反应。
3. 药物护理
· 遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）、脱水剂（如甘露醇）、神经营养药物（如甲钴胺）等，观察药物疗效及不良反应。
· 中药汤剂宜温服，活血化瘀类中药宜饭后服用，避免空腹刺激胃肠道。
（二）躯体活动障碍护理
1. 功能锻炼指导
· 急性期：指导患者进行腰背肌等长收缩训练，如“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，使身体呈拱桥状，维持5-10秒，重复10-20次，每日2-3组），增强腰背肌力量，维持腰椎稳定性。
· 缓解期：指导患者进行“小燕飞”训练（俯卧位，双臂后伸，双腿伸直，同时抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓状，维持5-10秒，重复10-20次，每日2-3组）、腰椎伸展训练、直腿抬高训练等，逐渐增加训练强度和时间。
· 功能锻炼应循序渐进，避免过度劳累，锻炼后注意休息，若出现疼痛加重应暂停锻炼。
2. 日常生活指导
· 指导患者正确的坐姿、站姿和行走姿势，避免长时间弯腰、久坐久站，坐时可在腰部垫一靠垫，维持腰椎生理曲度。
· 指导患者正确搬运重物，避免弯腰搬物，应先蹲下，使物品靠近身体，然后用腿部力量站起。
· 鼓励患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、如厕等，逐渐恢复生活自理能力。
（三）心理护理
1. 情绪疏导
· 与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。
· 向患者解释疾病的发生、发展及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心。
· 指导患者采用放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪。
2. 睡眠护理
· 创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线柔和。
· 指导患者睡前用温水泡脚，或进行穴位按摩（如按摩涌泉穴、三阴交穴），促进睡眠。
· 必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑，观察药物疗效及不良反应。
（四）健康教育
1. 疾病知识教育
· 向患者及家属讲解腰椎间盘突出症的病因、症状、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。
· 告知患者避免诱发因素，如腰部受凉、过度劳累、剧烈运动等。
2. 饮食指导
· 指导患者饮食宜清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素、钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，促进康复。
· 血瘀气滞证患者可适当食用活血化瘀的食物，如桃仁、红花、当归、川芎等熬制的药膳。
3. 出院指导
· 指导患者出院后继续进行功能锻炼，坚持腰背肌训练，避免腰部过度负重。
· 告知患者定期复查，如有不适及时就诊。
· 指导患者正确使用腰围，腰围佩戴时间不宜过长（一般不超过3个月），避免依赖腰围导致腰背肌萎缩。
六、护理效果评价
（一）疼痛评价
患者经过2周的治疗和护理，疼痛明显减轻，NRS评分降至2分（轻度疼痛），疼痛性质由刺痛转为隐痛，夜间睡眠质量改善。
（二）功能评价
患者腰椎功能明显改善，ODI评分降至25分（轻度功能障碍），能够独立完成日常活动，行走距离增加，弯腰受限情况缓解。
（三）心理评价
患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分（无焦虑），能够积极配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。
（四）知识掌握情况评价
患者能够正确复述腰椎间盘突出症的防治知识，掌握正确的功能锻炼方法和日常生活注意事项。
七、护理体会
腰椎间盘突出症是临床常见的脊柱疾病，中医护理在缓解疼痛、改善功能、促进康复方面具有独特优势。本病例中，通过中医辨证施护，采用体位护理、中药熏蒸、针灸推拿、功能锻炼等综合护理措施，有效减轻了患者疼痛，改善了腰椎功能，缓解了焦虑情绪。同时，加强健康教育，提高了患者对疾病的认识和自我管理能力，促进了患者康复。
在护理过程中，应注重个体化护理，根据患者的病情、辨证分型、心理状态等制定个性化的护理方案。同时，加强护患沟通，建立良好的护患关系，提高患者的依从性，是保证护理效果的关键。此外，还应重视患者的康复训练，指导患者正确进行功能锻炼，预防疾病复发。
中医护理强调“整体观念”和“辨证施护”，将中医理论与现代护理技术相结合，为腰椎间盘突出症患者提供了全面、系统的护理服务。在今后的护理工作中，应进一步探索中医护理的新方法、新技术，不断提高护理质量，为患者的健康保驾护航。