重症恙虫病个案护理.doc

重症恙虫病个案护理
一、病例概况
患者男性，45岁，农民，因“持续高热伴全身皮疹5天，意识模糊1天”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.2℃，伴畏寒、头痛、全身肌肉酸痛，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前躯干及四肢出现散在暗红色斑丘疹，压之褪色，无瘙痒感。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应但言语不清，遂紧急送至我院急诊科。
入院查体：体温39.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。神志模糊，烦躁不安，全身皮肤可见暗红色斑丘疹，以躯干及四肢为主，部分融合成片。右侧腹股沟区可触及一约1.5cm×1.0cm大小的焦痂，周围有红晕，无明显压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力增高，病理征未引出。
辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，血小板计数85×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）15ng/ml；肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）220U/L，血肌酐（Scr）150μmol/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）16秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L；头颅CT未见明显异常；胸部CT示双肺多发斑片状阴影，考虑感染性病变。
初步诊断：重症恙虫病合并感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 生命体征：患者体温持续高热，脉搏增快，呼吸急促，血压偏低，提示感染性休克状态。
2. 意识状态：患者意识模糊，烦躁不安，提示中枢神经系统受累。
3. 皮肤状况：全身皮肤可见暗红色斑丘疹，右侧腹股沟区有焦痂，提示恙虫病典型表现。
4. 呼吸功能：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，胸部CT示双肺多发斑片状阴影，提示ARDS。
5. 循环功能：血压偏低，心率增快，提示循环功能障碍。
6. 肝肾功能：肝酶及血肌酐升高，提示肝肾功能受损。
7. 凝血功能：凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低，提示凝血功能障碍。
（二）心理社会评估
患者因病情危重，意识模糊，无法表达自身感受。家属因患者病情突然加重，对疾病认知不足，表现出焦虑、恐惧等情绪。
三、护理问题
1. 体温过高：与恙虫病立克次体感染有关。
2. 组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关。
3. 气体交换受损：与ARDS导致肺换气功能障碍有关。
4. 意识障碍：与中枢神经系统受累有关。
5. 皮肤完整性受损：与全身皮疹及焦痂有关。
6. 焦虑：与家属对疾病认知不足及担心患者预后有关。
四、护理措施
（一）高热护理
1. 降温措施：采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温可给予温水擦浴、冰袋冷敷等，避免使用酒精擦浴，以免加重皮肤损伤。药物降温可遵医嘱给予布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等药物，注意观察药物疗效及不良反应。
2. 补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液，以防止脱水及电解质紊乱。
3. 病情观察：密切监测患者体温变化，每1-2小时测量一次体温，并记录于体温单上。观察患者有无寒战、出汗等症状，及时调整降温措施。
（二）休克护理
1. 体位护理：将患者置于休克体位，即头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。
2. 补充血容量：遵医嘱快速静脉输注晶体液和胶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、羟乙基淀粉等，以恢复有效循环血量。密切监测患者血压、心率、尿量等指标，根据监测结果调整输液速度和输液量。
3. 血管活性药物应用：遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，以维持血压稳定。使用血管活性药物时，应严格控制药物剂量和输注速度，避免药物外渗导致局部组织坏死。
4. 病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤温度及色泽等变化，每15-30分钟测量一次血压、心率，并记录于护理记录单上。观察患者有无呼吸困难、发绀等症状，及时发现并处理休克并发症。
（三）呼吸功能护理
1. 氧疗：给予患者高流量吸氧，氧流量为6-8L/min，以改善缺氧症状。必要时遵医嘱行机械通气治疗，如无创正压通气或有创机械通气。
2. 呼吸道管理：保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入、胸部叩击等措施，以促进痰液排出。
3. 病情观察：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时测量一次血氧饱和度，并记录于护理记录单上。观察患者有无呼吸困难、发绀等症状，及时调整氧疗方案。
（四）意识障碍护理
1. 安全护理：将患者置于安静、舒适的环境中，避免强光、噪音等刺激。加床档，防止患者坠床。必要时遵医嘱给予镇静药物，如地西泮、咪达唑仑等，以防止患者躁动导致意外发生。
2. 营养支持：给予患者鼻饲饮食，保证营养供给。鼻饲前应检查胃管位置是否正确，鼻饲时应缓慢注入，避免过快导致呕吐、误吸等并发症。
3. 病情观察：密切监测患者意识状态变化，每小时评估一次患者的意识水平，并记录于护理记录单上。观察患者有无抽搐、癫痫发作等症状，及时发现并处理中枢神经系统并发症。
（五）皮肤护理
1. 皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1-2次，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦浴时动作应轻柔，避免用力擦拭皮肤，以免加重皮肤损伤。
2. 皮疹护理：对于全身皮疹，应避免搔抓，防止皮肤破损导致感染。可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，以缓解瘙痒症状。
3. 焦痂护理：保持焦痂部位清洁干燥，避免摩擦和挤压。观察焦痂有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。
（六）心理护理
1. 家属沟通：与家属保持密切沟通，向家属详细介绍患者的病情、治疗方案及护理措施，让家属了解疾病的发展过程和预后，减轻家属的焦虑和恐惧情绪。
2. 心理支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和安慰。对于意识清醒的患者，可通过语言、肢体语言等方式与患者进行沟通，了解患者的需求和感受，给予患者心理上的支持。
五、护理效果评价
经过积极的治疗和护理，患者病情逐渐好转。入院第3天，患者体温降至38℃以下，意识逐渐清醒，能够简单回答问题。入院第5天，患者血压稳定在120/80mmHg左右，尿量恢复正常，每日尿量不少于1500ml。入院第7天，患者肺部啰音明显减少，胸部CT示双肺斑片状阴影较前吸收。入院第10天，患者全身皮疹逐渐消退，焦痂开始脱落。入院第14天，患者肝肾功能基本恢复正常，凝血功能指标明显改善。入院第20天，患者病情稳定，好转出院。
六、护理体会
重症恙虫病起病急、病情重，容易合并感染性休克、MODS等严重并发症，病死率较高。因此，在护理过程中，应密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。同时，应加强高热护理、休克护理、呼吸功能护理等措施，以提高患者的治愈率，降低病死率。此外，还应加强对患者及家属的心理护理，减轻患者及家属的焦虑和恐惧情绪，促进患者康复。
通过对本例重症恙虫病患者的护理，我们深刻体会到，护理人员应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各种护理操作技能，及时发现并处理患者的病情变化。同时，应加强与医生的沟通与协作，共同制定科学合理的治疗和护理方案，为患者提供优质的护理服务。