造影剂脑病个案护理.doc

造影剂脑病个案护理
一、病例介绍
患者，男性，65岁，因“反复胸痛2年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。入院诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛”，拟行冠状动脉造影检查以明确病变程度。
患者于入院第3天在局麻下行冠状动脉造影术，术中使用碘海醇（非离子型造影剂）约150ml。术后约2小时，患者出现烦躁不安、胡言乱语，随后意识模糊，呼之不应，伴右侧肢体无力，肌力约2级。急查头颅CT未见明显出血灶，考虑为造影剂脑病。
二、病因分析
造影剂脑病的发生机制尚未完全明确，目前认为与以下因素相关：
1. 渗透压效应：非离子型造影剂虽渗透压低于离子型，但仍高于血浆渗透压。大量造影剂快速进入血液循环，可导致血脑屏障短暂开放，造影剂渗入脑组织，引起神经元水肿和功能障碍。
2. 神经毒性作用：造影剂中的碘离子或其他成分可能直接损伤神经元细胞膜，干扰神经递质代谢，导致神经功能异常。
3. 过敏反应：少数患者可能对造影剂过敏，引发免疫反应，导致脑血管痉挛、脑组织缺血缺氧。
4. 个体差异：患者的基础疾病（如高血压、糖尿病）、肝肾功能、年龄等因素可能增加造影剂脑病的发生风险。本例患者有长期高血压和糖尿病病史，血管内皮功能受损，可能是诱发因素之一。
三、临床表现
造影剂脑病的临床表现多样，缺乏特异性，主要包括：
· 神经系统症状：意识障碍（嗜睡、昏迷）、精神异常（烦躁、谵妄）、癫痫发作、肢体无力、言语障碍等。本例患者表现为意识模糊、右侧肢体无力，符合常见症状。
· 影像学特征：头颅CT或MRI检查可显示脑组织水肿、脑白质病变等，但部分患者早期可能无明显异常，需结合临床症状综合判断。
· 实验室检查：脑脊液检查一般无明显异常，血常规、肝肾功能等指标可正常或轻度异常。
四、护理评估
（一）病情评估
1. 意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估患者意识水平，本例患者GCS评分为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），提示中度意识障碍。
2. 神经系统体征：重点评估肌力、肌张力、病理征等。患者右侧肢体肌力2级，左侧正常，巴氏征阳性，提示锥体束受损。
3. 生命体征：密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，防止因颅内压增高导致脑疝。
4. 实验室及影像学检查结果：定期复查头颅CT、电解质、血糖等，及时发现病情变化。
（二）心理社会评估
患者及家属因突发病情变化可能产生焦虑、恐惧情绪，需评估其心理状态，提供心理支持。同时，患者有长期慢性病史，家庭经济负担较重，需关注其社会支持系统。
五、护理诊断
1. 急性意识障碍：与造影剂引起的脑组织水肿、神经功能受损有关。
2. 躯体活动障碍：与右侧肢体无力有关。
3. 有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。
4. 焦虑：与病情突发、担心预后有关。
5. 知识缺乏：缺乏造影剂脑病的相关知识及康复护理方法。
六、护理措施
（一）病情观察与监测
1. 意识状态监测：每30分钟观察患者意识、瞳孔变化，记录GCS评分，及时发现意识障碍加重或脑疝先兆。
2. 生命体征监测：持续心电监护，保持血压稳定（收缩压控制在140-160mmHg），避免血压过高或过低加重脑组织损伤。
3. 神经系统症状观察：观察肢体肌力、肌张力变化，有无癫痫发作、头痛、呕吐等颅内压增高表现。
4. 实验室指标监测：定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，维持水、电解质及酸碱平衡。
（二）基础护理
1. 体位护理：抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。
2. 呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，必要时行气管插管或气管切开。给予氧气吸入，维持血氧饱和度>95%。
3. 营养支持：意识障碍患者早期给予鼻饲流质饮食，保证营养供给。鼻饲前确认胃管位置，防止误吸。
4. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩受压部位，预防压疮。
（三）专科护理
1. 脑水肿护理：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水剂，严格控制输液速度，观察尿量及电解质变化。记录24小时出入量，防止脱水过度或电解质紊乱。
2. 癫痫护理：若患者出现癫痫发作，立即平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用地西泮等抗癫痫药物，观察发作频率及持续时间。
3. 肢体功能锻炼：病情稳定后，指导患者进行肢体被动运动和主动运动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。右侧肢体给予按摩、针灸等康复治疗，促进功能恢复。
（四）心理护理
1. 沟通与支持：与患者及家属建立良好沟通，耐心解释病情，减轻其焦虑情绪。鼓励家属参与护理，给予患者情感支持。
2. 康复指导：向患者及家属讲解康复训练的重要性和方法，增强其信心，积极配合治疗。
（五）健康教育
1. 疾病知识宣教：向患者及家属介绍造影剂脑病的病因、临床表现、治疗及预后，提高其对疾病的认识。
2. 康复护理指导：指导家属协助患者进行日常生活活动训练（如穿衣、进食），鼓励患者主动参与康复锻炼。
3. 出院指导：告知患者出院后注意事项，如定期复查、控制基础疾病（高血压、糖尿病）、避免再次接触造影剂等。
七、护理效果评价
经过积极治疗和护理，患者意识逐渐恢复，入院第5天GCS评分提高至14分，右侧肢体肌力恢复至4级，可自行翻身、坐起。患者及家属对护理工作满意，掌握了基本的康复护理方法。出院时，患者生命体征平稳，无明显神经系统后遗症。
八、护理体会
造影剂脑病是一种罕见但严重的并发症，早期识别和及时护理至关重要。护理人员应密切观察病情变化，做好基础护理和专科护理，同时关注患者的心理状态，提供全面的护理服务。本例患者的成功救治，体现了多学科协作的重要性，医护人员需共同制定个性化治疗方案，提高患者预后。此外，加强对高危患者的术前评估和术后监测，可有效降低造影剂脑病的发生风险。