食管癌的科学预防及综合治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,2007 GEC Corporation,PPT,心得分享,图解的世界,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,食管癌科学预防与综合治疗,陈绪阳,商洛市中心医院肿瘤诊治中心,.,健康四大因素,影响健康的四大决定因素：,一、内因：父母的遗传因素，,占,15%,；,二、外界环境因素：,占,17%,，,其中社会环境,10%,，自然环境,7%,；,三、医疗条件：,占8%,四、个人生活方式：,占,60%,世界卫生组织研究资料显示,.,癌症的流行病学情况：,目前全球每年约有,700,万人死于癌症,平均每,5,秒死一人,中国居民平均每分钟死亡一人,每二百个家庭中，就有一个家庭因有癌症病人而遭受折磨。,WHO,预测二十一世纪第一杀手,癌 症,.,正常,细胞,癌,细胞,快速分裂,形成,肿瘤,转移,到其他器官,最快,5,年，通常需,10,至,20,年，甚至更长,癌症形成过程,.,癌症只是,慢性病,，,-,与冠心病、糖尿病等一样,癌症是,生活方式疾病,-,癌症,80%,与不良生活方式有关,癌症是,身心相关疾病,-,抑郁、焦虑、挫折、压抑、长期疲劳等,-2006,年,42,届全美临床肿瘤年会,癌症的新共识,.,WHO,的三个,1/3,战略,1/3,癌症是可以预防；,1/3,癌症是可以早期经治疗而痊愈；,1/3,癌症提高病人的生命质量，改善预后。,.,减轻癌症危害，做好“三级预防”,肿瘤一级预防,病因预防,肿瘤二级预防：,三早,早期发现、早期诊断、早期治疗,肿瘤三级预防：,康复治疗,尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；注重康复、姑息和止痛治疗。,.,国外,:,亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，,两千多年前,我国已有记载，称之为,噎隔,。,全世界每年约,30,万,人死于食管癌,地域性分布，存在种族差异；,病率,男多于女,，发病率随年龄,增长；年龄,40,岁,食管癌流行病学,.,林县,国内,:,河南居全国之最,陕西、湖北、河北,山西、江苏、福建、,安徽、山东、广东,我国食管癌高发，多在贫困地区；每年病死约,15,万,人,家族聚集现象。,发展一般经过,上皮不典型增生,原位癌、浸润癌等阶段，,不典型增生是食管癌的,癌前病变。,.,食管癌的病因,1.,化学病因,（,亚硝胺,）,高发区的,膳食、饮水、酸菜,中亚硝胺含量较高。,过量,摄取，又缺乏,维生素,C,，才能对人体危害。,熏腊食品与酒,共同摄入时，危害成倍增加。,.,2.,生活习惯。,长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿。,癌症也是一种生活方式疾病,“一方水土养一方人”,“,一方文化养一方癌”,.,3.,生物性病因,真菌,，,食物常被,黄曲霉素,、圆弧青霉、白地霉等污染，黄曲霉毒素毒性,比砒霜大,68,倍。,病毒,人乳头瘤状病毒,和,EB,病毒,与食管癌的发病有相关性。,.,5.,缺乏某些,微量元素,钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。,5.,缺乏,维生素,缺乏维生素,A,、维生素,B2,、维生素,C,，动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。,.,6.,食管癌,遗传易感,因素。,7.,精神因素和免疫因素,：精神长期处于压抑状态增加患肿瘤的危险性。免疫缺陷者和长期服用免疫抑制剂者，癌症发生率远高于普通人。,8.,其他因素：食品添加剂，环境污染等,.,1.,细嚼慢咽、禁食过烫的食物。,2.,少吃腌制、烟熏食物,3.,禁食霉变食物,少吃或不吃,隔夜剩饭菜,4.,禁食烧焦,少吃油炸食物。,预防食管癌的,12,点建议,.,6.,多吃粗粮，少吃精制糖，,加工越少的食物越好。,7.,多食用富含微量元素、维生素的水果及蔬菜,8.,不挑食、偏食，注重食品安全。,5.,多食用抑制亚硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含维生素,C,的蔬菜水果。,.,9.,不吸烟、不酗酒。,10.,坚持体育锻炼，控制体重。,11.,合理作息，积极、乐观地面对生活。,12.,注意个人卫生，尽早治疗食管炎等相关疾病。,.,43%,的癌症可以通过儿童时期,养成健康的生活习惯预防,今天的儿童，明天的世界,.,食管的解剖分段：,颈段,:,食管入口,至胸骨柄上沿。,胸段,:,胸上段,胸中段,胸下段,腹段,.,临床表现（早期）,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有,三感一痛,三感：,1.,咽下食物,哽噎感,2.,食物通过,停滞感,3.,食管内,异物感,一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,.,临床表现（进展期）,1.,进行性吞咽困难（典型症状）,2.,常吐粘液样痰,3.,逐渐消瘦、脱水、无力,.,扩散及转移途径,直接浸润,：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭,临近器官。,淋巴转移,：主要转移途径，粘膜下淋巴管,区域淋巴结。,淋巴结转移率高达,45%,75%,血行转移,：较晚，如发生肝转移，肺转移，骨转移。,.,临床表现（局部晚期）,1,.,局部外侵症状：,侵犯食管外组织,持续胸背痛,侵犯、压迫喉返神经,声音嘶哑,压迫颈交感神经节,Horner,综征,侵入主动脉,大呕血,侵入气管,食管气管瘘,2,.,食道完全梗阻引起脱水、电解质紊乱,营养不良。,.,1.,恶病质,:,消瘦、贫血低蛋白、电解质紊乱,2,.,全身广泛转移,肝功能异常、,黄疸,、,腹水,、,呼吸困难,、,咳嗽,、,腰痛,、头痛、昏迷等；,临床表现（全身晚期）,.,线检查,(,钡餐,),早期食管癌线表现：,食管粘膜,皱襞紊乱、粗糙或中断,小的,充盈缺损,局限性,管壁僵硬,，蠕动中断,小,龛影,中晚期食管癌线表现,:,明显的不规则,狭窄,和充盈缺损。,.,胃镜或超声胃镜检查，病理活检是金标准,特点：,a.,直观,b.,可以活检,c.,早期癌阳性率高,.,病理类型,鳞状上皮癌：,95%,腺癌：源于食管腺体,或异位柱状上皮,鳞腺癌,腺棘癌：腺癌鳞化,未分化小细胞癌,鳞癌（多见）腺癌（少见）,.,检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度,有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移,对估计手术切除可能性有意义,.,超声检查,:,主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。,磁共振和,PET-CT,：,均不作为常规应用,.,MRI,和,PET-CT,有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；,PET,检查还能发现胸部以外更多的远处转移。,.,食管癌高风险人群（防癌体检）,（,1,）高危年龄组：,45-65,岁,的中老年人,（,2,）长期喜爱,热饮、热食、快食,及食物过于粗糙、坚硬。,（,3,）长期,接触致癌物,的人群。,（,4,）患有食管,癌前期病变,和,癌前疾患,的人群。,（,5,）,烟酒,越多危险性越大。,（,6,）高发区，明显家族聚集。,（,7,）蔬菜、水果摄入少的人。,.,食道癌的最佳治疗时机是什么时候,?,确诊后，及时、早期治疗，不要延误最佳治疗时机。,都有哪些治疗手段？,外科,手术,治疗,放射,治疗,化学,治疗,综合,治疗,.,治疗前分期：目前主要应用,CT,和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。,治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（,AJCC,）公布的,2009,年食,管癌国际分期：,1.,T,分期标准,原发肿瘤,Tx,：原发肿瘤不能确定；,To,：无原发肿瘤证据；,Tis,:重度不典型增生；,T1,：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层,或黏膜下层；,Tla,：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；,T1b,：肿瘤侵犯黏膜下层；,T2,：肿瘤侵犯食管肌层；,T3,：肿瘤侵犯食管纤维膜；,T4,：肿瘤侵犯食管周围结构；,T4a,：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；,T4b,：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。,.,2.N,分期标准,区域淋巴结,Nx,：区域淋巴结转移不能确定；,NO,：无区域淋巴结转移；,NI:l-2,枚区域淋巴结转移；,N2:3-6,枚区域淋巴结转移；,N3,：,7,枚区域淋巴结转移。,注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,M,分期标准,远处转移,M0,：无远处转移；,M1,：有远处转移。,下胸部肿瘤,M1a,腹腔淋巴结转移，,M1b,其他远处转移,中胸段肿瘤,M1a,不适用，,M1b,非区域淋巴结和（或）其他远处转移,上胸段肿瘤,M1a,颈淋巴结转移，,M1b,其他远处转移,G,分期标准,肿瘤分化程度,Gl,：高分化癌；,G2中分化癌；,G3,：低分化癌；,G4,：未分化癌。,.,食管癌的国际,TNM,分期（,AJCC 2009,）,表,1,食管鳞状细胞癌及其他非腺癌,TNM,分期,TNM,分期,T,分期,N,分期,M,分期,G,分期 肿瘤部位,0,期,Tis N0 M0 G1,X,任何部位,A,期,T1 N0 M0 G1,X,任何部位,B,期,T1 N0 M0 G2-3,任何部位,A,期,T2-3 N0 M0 G1,X,任何部位,T2-3 N0 M0 G2-3,任何部位,B,期,T1-2 N1 M0,任何级别 任何部位,A,期,T1-2 N2 M0,任何级别 任何部位,T3 N1 M0,任何级别 任何部位,T4a N0 M0,任何级别 任何部位,B,期,T3 N2 M0,任何级别 任何部位,C,期,T4a N1-2 M0,任何级别 任何部位,T4b,任何级别,M0,任何级别 任何部位,任何级别,N3 M0,任何级别 任何部位,期 任何级别 任何级别,M1,任何级别 任何部位,A,期 任何级别 任何级别,M1a,任何级别 任何部位,B,期 任何级别 任何级别,M1b,任何级别 任何部位,注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；,x,指未记载肿瘤部位,.,吞咽不顺,吞咽疼痛,普通光学纤维食管镜,上消化道造影,胸、腹部,CT,颈部,B,超或,颈部,CT,骨扫描,脑核磁,密切观察,定期复查,正常或轻中度不典型增生,中晚期癌,食管超声内镜（,EUS,）,食管镜,内镜下粘膜切除,食管大部分切除,+,食管胃吻合术或结肠代食管吻合术,T1,未侵及粘膜下层,T1/T2/T3,或,T4a,（侵及心包,/,膈肌,/,胸膜）,N1/N2,M0,早期食管癌或重度不典型增生,心肺肝脑肾功能允许,放疗、化疗,综合治疗,食管癌的诊疗流程,心肺肝脑肾,功能不允许,远处转移，局部粘连严重,.,治疗原则,根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。,部位,病 期,、,A,B,颈段,单纯放疗或手术,手术或同期放化疗,同期放化疗,姑息放化疗,胸上段,手术或单纯放疗,手术或同期放化疗,诱导放化疗手术,or,同期放化疗,姑息放化疗,胸中段,手术,手术,诱导放化疗手术,or,同期放化疗,姑息放化疗,胸下段,手术,手术,诱导放化疗手术,or,同期放化疗,姑息放化疗,.,手术疗法,首选,颈段,3cm,，胸上段,5cm,，胸下段,7cm,，手术切除机会较大,食管切除范围,距癌瘤,5-8cm,以上,。,颈段食管癌,首选同期放化疗。,首先，颈段周围有很多重,要的器官和大血管。,肿瘤分期，,应,最少切除,15,个淋巴结,以进行准确的分期。,淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和,三野淋巴结清扫,.,手术适应证,1.、期和部分期食管癌。,2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。,手术禁忌证,2.诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4,病变）食管癌患者。,3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能,耐受手术者。,1.病变侵犯范围大，有穿孔征象,.,放疗适应症,1.,对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步,或单纯放疗,化疗。,2.,颈部食管癌，,T1b,分期及以上，可选放化综合治疗。,3.,对于,T2,期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。,4.T3,期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。,5.,对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。,4.,手术失败、姑息性手术后、术后高危者,5.,术后局部复发者,.,放疗的方式,体外放疗,按目的,:,根治性放疗,姑息性放疗,术前放疗,术后放疗,肿瘤急症放疗,复发后再程放疗,按方式,:,常规放疗,3DCRT,IMRT,近距离后装放疗,:,腔内照射,.,放疗前的准备工作,1.,医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、,CT,（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、,B,超检查食管内超声检查、,PET/CT,2.,病人及家属的思想准备，签署知情同意书。,3.,制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做放疗前定位、靶区勾画及放疗详细计划,4.,做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病,.,放疗剂量、靶区及器官保护,放疗剂量：,术前放疗：,DT40-50Gy,术后放疗：,DT50-60Gy,根治性放疗：,DT60-66Gy,放疗靶区包括,原发肿瘤的侵犯范围,可能存在的亚临床病灶,区域淋巴结区,需要保护的重要器官,脊髓,肺,心脏,.,为什么要化疗？,化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。,全,化疗的禁忌症,1.,全身营养状态差，有恶性质或生存时间估计少于,2,个月的患者,2.,外周血白细胞低于,4109/L,，血小板低于,80109/L,。,3.,有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者严重,4.,肝肾功能障碍者,.,化学适应症,：,1.,新辅助化疗：适用于T3N1-3M0,和部分,T4N0-3M0,（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。,2.,术后辅助化疗：适用于,B,期、,期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。,3.,同步化疗：结合放疗治疗无法手术的,、,期食管癌患者。,4.,姑息性化疗：适用于,期食管癌患者或治疗后复发患者。,5.,食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。,食管癌化疗临床路径（,2012,年版）,.,化疗前准备,1.,判断化疗的适应症禁忌。,2.,进行体力状况评分。,3.,评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。,4.,患者或家属签署相关同意书及心理准备。,.,药物,剂量,mg/(m,2,),及途径,时间,(,天,)及周期,顺铂,60-80mg,IV,1 q21d,5-Fu,600-1000mg IV,infusion over 24hs,1-4 q21d,药物,剂量,mg/(m2),及途径,时间,(,天,),及周期,紫杉醇,135mg-175mg IV,1 q21d,顺铂,60-75mg IV,2 q21d,2.TP,方案。,食管鳞癌化疗方案：,1.DF,方案。,.,药物,剂量,mg/(m,2,),及途径,时间,(,天,),及周期,方案,1,伊立替康,65mg IV,1,8 q21d,顺铂,30mg IV,1,8 q21d,方案,2,伊立替康,120mg,IV,1 q21d,顺铂,60-75mg IV1 q21d,药物,剂量,mg/(m,2,),及途径,时间,(,天,),及周期,多西他赛,60-75mg,IV,1 q21d,顺铂,60-75mg IV,1 q21d,3.IP,方案。,4.DP,方案。,.,药物,剂量,mg/(m,2,),及途径,时间,(,天,),及周期,吉西他滨,800-1000mg,IV,1,8 q21d,顺铂,60-75mg IV,1,8 q21d,5,GP,方案,6,.,年龄大于,70,岁，或,KPS,评分小于,70,分。,卡培他滨,：每日,2.5 g/m,2,，,2,次,/,日于饭后半小时，连用,2,周，,休息,1,周。,替吉奥,：,40mg,或,60mg,2,次/,日,早晚餐后口服，连续给药,147,天，,休息,7,天，,7.,其他方案中顺铂不能耐受时，改用奥沙利铂,8.,其他方案中,5-,氟尿嘧啶不能耐受时，改用替加氟或氟苷。,.,可以选择的穿刺部位,1.,首选,PICC,。,2.,手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直、表浅）,3.,手背静脉。,4.,上腔静脉压迫症,，选择下肢静脉。,.,化疗过程中的饮食指导,1.,食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。,2.,增加食欲，防治呕吐：可采取更换食谱，增加食物的色、香、味；少量多餐，在饮食中可加入一些生姜止呕；也可用山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等药膳开胃健脾，,3.,为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等。,4.,提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。,.,综合治疗新技术,1.,热疗，配合放化疗,2.,食管内支架治疗,3.,局部介入治疗,4.,生物免疫治疗,5.,中医治疗,.,随诊：,1.,新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定,期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。,2.,无症状的食管癌病人，第,1,年内每,4,个月,1,次，第,2-3,年每,6,个,月1,次，此后每年,1,次；,3.,接受内镜下粘膜切除（,EMR,）的病人，第,1,年内每,3,个月,1,次，,此后每年,1,次；,.,内容小结,1.,食管癌是一种生活方式疾病，是慢性病，离我们并不遥远，并,不可怕，可防可治。,2.,食管癌高风险人群定期体检，可以发现早期食道癌。,3.,食管癌不传染，也不遗传，仅有家族相性。,4.,食管癌的早期症状为三感一痛。,5.,食管癌检查的方法很多，病理是金标准。,6.,确诊后到正规医院肿瘤专科就诊，治疗首选手术、放疗。,7.,适度的放化疗利于病情，副反应可控。治疗结束，要按时复诊。,8.,食管癌治疗很规范，我院与省级大医院治疗手段及疗效相同。,不要追求,“,高富帅,”,，要,“,经济适用男,”,。,.,谢谢聆听！,.,