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间质性肺炎护理个案
一、病例基本信息
患者男性，65岁，退休教师，因“反复咳嗽、进行性呼吸困难2个月”入院。既往有20年吸烟史（每日10-15支），无粉尘、化学物质接触史，否认家族遗传病史。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影及网格状改变，肺功能检查提示限制性通气功能障碍，血气分析示低氧血症（PaO₂ 58mmHg，PaCO₂ 35mmHg）。经支气管镜肺活检病理诊断为特发性肺纤维化（IPF），属于间质性肺炎的常见类型。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 呼吸系统：患者主诉活动后呼吸困难明显加重，静息时偶有胸闷，咳嗽以干咳为主，夜间症状加剧。肺部听诊双肺底可闻及Velcro啰音（类似撕开尼龙扣的声音），这是IPF的典型体征。
2. 循环系统：心率偏快，与缺氧代偿有关，未闻及心脏杂音，双下肢无水肿。
3. 营养状况：患者近2个月体重下降5kg，BMI为18.2kg/m²（正常范围18.5-23.9），存在轻度营养不良。食欲减退，进食量减少约1/3。
4. 心理状态：患者因呼吸困难影响日常生活，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后担忧，睡眠质量差（每晚睡眠约4小时）。
（二）社会支持评估
患者配偶健在，子女定期探望，家庭支持良好。但患者退休后社交活动减少，住院期间缺乏同伴交流，心理孤独感较强。
三、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
1. 气体交换受损：与肺间质纤维化导致的肺弥散功能障碍有关。
2. 活动无耐力：与缺氧、呼吸困难及营养不良有关。
3. 焦虑/抑郁：与疾病进展、生活质量下降及对预后的担忧有关。
4. 营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加有关。
5. 知识缺乏：缺乏疾病管理、用药及康复锻炼相关知识。
（二）护理目标
1. 患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在92%以上（吸氧状态下）。
2. 患者能耐受日常活动（如洗漱、进食），活动后无明显气促。
3. 患者焦虑/抑郁情绪减轻，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时）。
4. 患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，BMI恢复至正常范围。
5. 患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。
四、护理措施
（一）呼吸功能护理
1. 氧疗护理：根据患者缺氧程度调整氧流量，初始给予鼻导管吸氧2L/min，监测SpO₂变化，维持在92%-95%。指导患者正确佩戴鼻导管，避免氧疗装置脱落。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁，防止感染。
2. 体位管理：协助患者采取半坐卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。病情允许时，鼓励患者适当翻身、拍背，促进痰液排出（尽管患者以干咳为主，但仍需预防痰液潴留）。
3. 呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸：
o 缩唇呼吸：用鼻吸气，然后用口缓慢呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2-3，每日练习3次，每次10-15分钟。
o 腹式呼吸：患者取仰卧位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，尽量用腹部力量呼吸，每日练习2次，每次10分钟。
4. 病情观察：密切监测生命体征、SpO₂及血气分析结果，记录24小时出入量。若患者出现呼吸困难加重、SpO₂持续下降（<90%）或意识改变，立即报告医生处理。
（二）活动与休息管理
1. 活动计划：根据患者耐受程度制定个体化活动方案。初始阶段（第1-2周）以床上活动为主，如翻身、四肢伸展运动，每次5-10分钟，每日34次。逐渐过渡到床边站立、缓慢行走（从5米开始，每日增加5米，直至能耐受100米）。活动过程中若出现呼吸困难加重（呼吸频率>30次/分、SpO₂<90%），立即停止活动并吸氧。
2. 休息安排：保证患者充足的休息时间，避免劳累。夜间保持病房安静，减少不必要的操作，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如唑吡坦）改善睡眠。
（三）心理护理
1. 沟通与支持：每日与患者进行15-20分钟的沟通，倾听其诉求，给予情感支持。向患者解释疾病的发生机制、治疗方案及护理措施，增强其对疾病的认知和治疗信心。
2. 放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟。具体方法为：从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、颈部和头部肌肉，配合深呼吸，缓解焦虑情绪。
3. 家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助患者进食、进行呼吸训练），增强患者的归属感。
（四）营养支持护理
1. 饮食指导：制定高蛋白、高热量、易消化的饮食方案，如每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（患者体重60kg，每日需72-90g蛋白质），热量30-35kcal/kg（每日1800-2100kcal）。推荐食物包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等，避免辛辣、刺激性食物。
2. 进食护理：指导患者少食多餐（每日5-6餐），避免过饱导致膈肌上抬，加重呼吸困难。进食时采取半坐卧位，缓慢进食，防止呛咳。
3. 营养监测：每周测量体重1次，记录进食量，评估营养改善情况。若患者食欲持续不佳，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）补充营养。
（五）用药护理
患者入院后给予糖皮质激素（泼尼松）联合免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗，同时使用乙酰半胱氨酸抗氧化、氨溴索祛痰。护理措施包括：
1. 药物知识宣教：向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应。例如，泼尼松可能引起血糖升高、骨质疏松等，需定期监测血糖、骨密度；环磷酰胺可能导致白细胞减少，需每周复查血常规。
2. 用药观察：观察患者有无药物不良反应，如胃肠道不适、皮疹、出血倾向等。若出现异常，及时报告医生调整治疗方案。
3. 用药依从性：提醒患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。建立服药时间表，家属协助监督。
五、护理效果评价
（一）生理指标改善
· 呼吸功能：经过2周护理，患者未吸氧状态下SpO₂升至92%，呼吸困难症状明显缓解，活动后呼吸频率降至22-24次/分。
· 营养状况：体重增加2kg，BMI升至19.0kg/m²，食欲改善，进食量恢复至病前水平的80%。
· 心理状态：焦虑、抑郁情绪减轻，睡眠质量提高（每晚睡眠6-7小时），能主动与医护人员及家属交流。
（二）患者及家属满意度
患者及家属对护理服务满意度为95%，能掌握呼吸功能锻炼方法、饮食原则及用药注意事项。
六、出院指导
（一）日常生活指导
1. 氧疗：出院后继续家庭氧疗（鼻导管吸氧1-2L/min，每日15-18小时），定期更换氧气管、湿化瓶，保持氧疗装置清洁。
2. 活动与休息：坚持进行呼吸功能锻炼，避免剧烈运动和过度劳累。根据自身情况选择散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日1-2次。
3. 饮食：保持高蛋白、高热量饮食，戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。
（二）用药指导
严格遵医嘱服药，定期复查血常规、肝肾功能、血糖及胸部CT。若出现药物不良反应（如血糖升高、白细胞减少），及时就医。
（三）定期随访
出院后1个月、3个月、6个月到呼吸科门诊随访，评估病情变化。若出现呼吸困难加重、咳嗽加剧、发热等症状，立即就诊。
七、护理体会
间质性肺炎（尤其是IPF）是一种慢性进行性疾病，目前尚无根治方法，护理的重点在于改善患者的呼吸功能、提高生活质量、缓解心理压力。本个案通过全面的护理评估，制定并实施了个体化的护理方案，在气体交换、活动耐力、营养状况及心理状态等方面取得了较好的效果。同时，加强出院指导和家庭支持，有助于患者长期管理疾病，延缓病情进展。未来护理工作中，需进一步关注患者的心理需求，提供更多的社会支持，促进患者身心康复。
八、总结
间质性肺炎护理个案的核心在于以患者为中心，通过多维度的护理措施，改善患者的生理功能和心理状态。本案例中，护理团队通过呼吸功能锻炼、营养支持、心理干预及用药指导等综合措施，有效缓解了患者的症状，提高了其生活质量。同时，强调出院后的长期管理和随访，对于疾病的控制至关重要。护理人员应不断学习间质性肺炎的最新诊疗进展，为患者提供更专业、更优质的护理服务。