面瘫护理个案(模)板.doc

面瘫护理个案(模)板
一、个案基本信息
患者姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
住院号：[住院编号]
诊断：特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）/ 中枢性面瘫（根据实际情况填写）
发病时间：[具体日期]
护理级别：[一级/二级/三级护理]
责任护士：[护士姓名]
二、健康史与临床评估
（一）现病史
患者于[发病时间]无明显诱因出现[具体症状，如右侧面部麻木、口角歪斜、眼睑闭合不全等]，伴/不伴[伴随症状，如耳后疼痛、味觉减退、听觉过敏等]，无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。发病后[就诊时间]至我院就诊，行头颅CT/MRI检查排除中枢性病变，诊断为“特发性面神经麻痹”。
（二）既往史
· 有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史：[有/无，如有需注明具体疾病及治疗情况]
· 有无手术史、外伤史：[有/无，如有需注明具体情况]
· 有无药物过敏史：[有/无，如有需注明过敏药物]
（三）身体评估
1. 面部症状：
o 额纹：[存在/消失/变浅]，如右侧额纹消失。
o 眼裂：[正常/增宽]，如右侧眼裂增宽，眼睑闭合不全，闭眼时露出白色巩膜（Bell征阳性）。
o 鼻唇沟：[存在/变浅/消失]，如右侧鼻唇沟变浅。
o 口角：[对称/歪斜]，如口角向左侧歪斜，鼓腮时右侧漏气，示齿时右侧口角不能抬起。
o 味觉：[正常/减退/消失]，如右侧舌前2/3味觉减退。
o 听觉：[正常/过敏]，如右侧听觉过敏。
2. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。
3. 其他体征：心肺腹未见明显异常，神经系统检查无其他阳性体征。
（四）心理社会评估
患者因面部外观改变，出现[焦虑/抑郁/自卑]等情绪，担心疾病预后及影响日常生活、社交。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。
三、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
1. 自我形象紊乱：与面部表情肌瘫痪导致外观改变有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与眼睑闭合不全导致角膜暴露有关。
3. 舒适改变：与耳后疼痛、面部感觉异常有关。
4. 知识缺乏：缺乏面瘫相关护理及康复知识。
5. 焦虑：与担心疾病预后有关。
（二）护理目标
1. 患者能接受面部外观改变，情绪稳定，积极配合治疗护理。
2. 患者角膜未发生损伤，皮肤完整。
3. 患者耳后疼痛、面部感觉异常减轻或消失。
4. 患者及家属能掌握面瘫相关护理及康复知识。
5. 患者焦虑情绪减轻，能以良好心态面对疾病。
四、护理措施
（一）基础护理
1. 环境护理：保持病室安静、整洁、空气流通，温度[22-24]℃，湿度[50%-60%]。
2. 休息与活动：指导患者卧床休息，避免劳累，减少外出，防止受凉。外出时戴口罩、眼罩，避免风直接吹面部
3. 饮食护理：给予营养丰富、易消化的软食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。指导患者进食时将食物放在健侧口腔，细嚼慢咽，防止呛咳。
（二）症状护理
1. 面部护理
o 保暖：避免面部受凉，外出时戴围巾、口罩。用温水洗脸，避免用冷水刺激。
o 按摩：指导患者或家属用手掌根部轻轻按摩患侧面部，从额部开始，经眼周、面颊部至口角，每次[10-15]分钟，每日[2-3]次，促进面部血液循环。
o 热敷：用温热毛巾（温度[40-50]℃）热敷患侧面部，每次[15-20]分钟，每日[2-3]次，注意防止烫伤。
2. 眼部护理
o 保护角膜：由于眼睑闭合不全，角膜长期暴露易引起干燥、感染。指导患者白天滴抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液），每[2-3]小时1次；夜间涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏），并用无菌纱布覆盖患眼，防止角膜损伤。
o 避免用眼过度：减少看电视、手机等电子产品的时间，避免强光刺激。
3. 口腔护理：由于口角歪斜，食物易残留于患侧口腔，指导患者饭后及时漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。
（三）用药护理
遵医嘱给予糖皮质激素（如泼尼松）、抗病毒药物（如阿昔洛韦）、营养神经药物（如维生素B1、维生素B12）等治疗，观察药物疗效及不良反应。
· 糖皮质激素：注意观察有无胃肠道不适、血糖升高、血压升高等不良反应，指导患者饭后服药，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂。
· 抗病毒药物：观察有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及肝肾功能损害等。
· 营养神经药物：一般无明显不良反应，可长期服用。
（四）康复护理
1. 面部功能训练：在病情稳定后（一般发病[1-2]周后），指导患者进行面部功能训练，促进面部表情肌功能恢复。
o 抬眉训练：指导患者尽力抬起患侧眉毛，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
o 闭眼训练：指导患者用力闭眼，如不能完全闭合，可用手指轻轻按摩眼睑，帮助闭合，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
o 耸鼻训练：指导患者用力耸鼻，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
o 示齿训练：指导患者用力示齿，使口角向两侧伸展，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
o 努嘴训练：指导患者用力收缩口唇并向前努嘴，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
o 鼓腮训练：指导患者闭口鼓腮，如漏气可用手轻轻按压患侧口角，帮助闭合，每次[5-10]分钟，每日[2-3]次。
2. 物理因子治疗：根据病情可配合针灸、理疗（如超短波、红外线照射）等治疗，促进面部神经功能恢复。指导患者按时进行治疗，观察治疗效果。
（五）心理护理
1. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属解释面瘫的病因、治疗方法及预后，使患者了解大多数面瘫患者经积极治疗后可在[1-3]个月内恢复，增强患者信心。
2. 情绪调节：指导患者通过听音乐、阅读等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。
（六）健康教育
1. 疾病知识指导：向患者及家属讲解面瘫的病因、临床表现、治疗及护理方法，使患者及家属对疾病有正确的认识。
2. 康复训练指导：详细讲解面部功能训练的方法、频率及注意事项，指导患者坚持训练。
3. 生活指导
o 避免诱因：告知患者避免受凉、劳累、精神紧张等诱发因素，注意保暖，预防感冒。
o 饮食指导：强调饮食的重要性，指导患者合理饮食，保持营养均衡。
o 定期复查：告知患者出院后[1-2]周复查1次，如出现面部症状加重、头痛、呕吐等不适，及时就诊。
五、护理效果评价
（一）症状改善情况
1. 面部症状：额纹[是否恢复]，眼裂[是否正常]，鼻唇沟[是否恢复]，口角[是否对称]，味觉[是否恢复]，听觉[是否正常]。
2. 伴随症状：耳后疼痛、面部感觉异常[是否减轻或消失]。
（二）护理目标达成情况
1. 患者是否能接受面部外观改变，情绪是否稳定，是否积极配合治疗护理。
2. 患者角膜是否发生损伤，皮肤是否完整。
3. 患者及家属是否能掌握面瘫相关护理及康复知识。
4. 患者焦虑情绪是否减轻，是否能以良好心态面对疾病。
六、出院指导
1. 用药指导：遵医嘱继续服用营养神经药物，如维生素B1、维生素B12，一般需服用[3-6]个月。
2. 康复训练：坚持面部功能训练，每日[2-3]次，每次[10-15]分钟，逐渐增加训练强度和时间。
3. 生活指导
o 避免受凉：注意面部保暖，外出时戴口罩、围巾，避免风直接吹面部。
o 合理饮食：保持营养均衡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。
o 规律作息：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。
4. 定期复查：出院后[1-2]周复查1次，如出现面部症状加重、头痛、呕吐等不适，及时就诊。
七、护理记录
护理记录应及时、准确、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。记录内容包括患者的生命体征、面部症状、用药情况、康复训练情况、心理状态等。护理记录应使用医学术语，字迹清晰，签名规范。
八、注意事项
1. 病情观察：密切观察患者面部症状及生命体征变化，如出现面部症状加重、头痛、呕吐、意识障碍等，应及时报告医生处理。
2. 用药安全：严格遵医嘱用药，注意观察药物不良反应，发现异常及时报告医生。
3. 康复训练：康复训练应循序渐进，避免过度劳累。指导患者正确进行训练，防止方法不当加重病情。
4. 心理护理：关注患者心理状态，及时给予心理支持，避免患者因情绪波动影响病情恢复。
5. 预防并发症：加强眼部、口腔护理，预防角膜损伤、口腔感染等并发症的发生。
本模板涵盖了面瘫护理个案的核心要素、实施流程及注意事项，护士可根据患者的实际情况进行调整和补充，以确保护理工作的针对性和有效性。