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咯血的急救和护理措施
一、咯血的定义与临床分级
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的过程。它是呼吸系统疾病的常见急症之一，需与口腔、鼻腔出血及呕血（上消化道出血）严格鉴别：咯血多伴随咳嗽动作，血液呈鲜红色，常混有痰液或泡沫；呕血则伴随呕吐动作，血液呈暗红色或咖啡色，常混有食物残渣，且多有黑便史。
临床上通常根据咯血量将其分为三级：
· 小量咯血：24小时咯血量＜100ml，表现为痰中带血丝或少量鲜血痰。
· 中等量咯血：24小时咯血量100～500ml，或一次咯血量50～100ml，可出现频繁咳嗽伴鲜血咳出。
· 大量咯血：24小时咯血量＞500ml，或一次咯血量＞300ml，可伴随呼吸困难、面色苍白、意识模糊等休克或窒息表现。需注意：咯血量的多少与病情严重程度不完全一致，即使小量咯血也可能因血块阻塞气道导致窒息。
二、咯血的急救原则
咯血急救的核心目标是保持呼吸道通畅、控制出血、防止窒息和休克。急救需遵循“先救命，后治病”的原则，优先处理危及生命的情况。
三、咯血的具体急救步骤
（一）紧急评估与环境准备
1. 立即评估生命体征
快速测量患者的心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，观察意识状态。若出现意识模糊、呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度＜90%或血压下降（收缩压＜90mmHg），提示病情危重，需立即启动急救流程。
2. 保持呼吸道通畅
o 让患者取患侧卧位（若明确出血部位），或头低脚高45°俯卧位（未明确出血部位时），头偏向一侧，便于血液引流，防止血液流入健侧肺导致窒息或感染。
o 立即清除口腔、鼻腔内的血块和分泌物，必要时用吸引器负压吸引（压力控制在100～200mmHg，避免损伤气道黏膜）。
o 若患者出现窒息征兆（如突然烦躁、面色青紫、呼吸困难、意识丧失），需立即行海姆立克法或直接用手抠出气道内血块。
3. 吸氧与镇静
o 给予高流量吸氧（4～6L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度＞95%。
o 对烦躁不安的患者，可遵医嘱给予镇静剂（如地西泮5～10mg肌内注射），但需避免过量镇静导致呼吸抑制。
（二）止血治疗
1. 药物止血
o 垂体后叶素：首选止血药物，适用于中等量及大量咯血。用法为5～10U加入20～40ml生理盐水缓慢静脉注射（15～20分钟），随后以0.1～0.2U/min的速度静脉滴注维持。注意：高血压、冠心病、妊娠患者禁用。
o 酚妥拉明：适用于高血压、冠心病患者或垂体后叶素禁忌者。用法为10～20mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，根据血压调整速度。
o 氨甲环酸：辅助止血药物，用法为0.5～1.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2～3次。
2. 支气管动脉栓塞术（BAE）
若药物止血无效，且明确出血来自支气管动脉，应立即联系介入科行BAE。该方法通过栓塞出血的支气管动脉，止血成功率可达90%以上，是治疗大咯血的重要手段。
3. 紧急手术治疗
仅适用于经药物和介入治疗无效、出血部位明确且心肺功能尚可的患者，如肺叶切除术。但因手术风险较高，需严格评估适应证。
（三）并发症的预防与处理
1. 窒息的急救
窒息是咯血最常见的死亡原因，需立即处理：
o 立即将患者置于头低脚高俯卧位，拍击背部促使血块排出。
o 用手指或吸引器清除口咽部血块，若出现心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏（CPR）。
2. 失血性休克的处理
o 快速建立两条以上静脉通路，输注生理盐水或胶体液扩容，维持收缩压＞90mmHg
o 若血红蛋白＜70g/L，需输注红细胞悬液纠正贫血。
o 密切监测尿量（维持＞30ml/h），评估组织灌注情况。
四、咯血的护理措施
（一）病情观察
1. 严密监测咯血情况
o 记录咯血的量、颜色、性质及频率：如咯血量突然减少但呼吸困难加重，可能是血块阻塞气道；若咯血颜色由鲜红转为暗红色，提示出血可能减少。
o 观察有无窒息先兆：如患者出现胸闷、气促、烦躁、口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓等表现，需立即报告医生。
2. 生命体征监测
o 每15～30分钟测量一次心率、血压、呼吸及血氧饱和度，病情稳定后可改为每1～2小时一次。
o 观察意识状态、皮肤黏膜颜色及温度，若出现皮肤湿冷、发绀，提示休克可能。
（二）体位与休息
1. 体位护理
o 小量咯血患者可卧床休息，取侧卧位；中等量及大量咯血患者需绝对卧床，避免搬动，减少肺活动度。
o 禁止患者坐起或站立，防止咯血时血液流入气道。
2. 休息与活动指导
o 咯血停止后，患者仍需卧床休息1～2周，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发因素。
o 逐渐增加活动量，从床边活动开始，避免过度劳累。
（三）饮食与营养护理
1. 饮食原则
o 咯血期间禁食，待咯血停止后可给予温凉、易消化的流质或半流质饮食（如米汤、藕粉、蒸蛋羹），避免过热、辛辣、刺激性食物（如辣椒、咖啡、酒精），以防血管扩张加重出血。
o 鼓励患者多饮水（每日1500～2000ml），保持大便通畅，必要时给予缓泻剂（如乳果糖），防止用力排便导致腹压增高诱发咯血。
2. 营养支持
o 给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果，补充机体消耗，促进康复。
（四）心理护理
咯血患者常因恐惧、焦虑导致交感神经兴奋，加重出血。护理措施包括：
1. 心理安抚：陪伴患者，用温和的语言安慰，解释咯血的原因及治疗过程，减轻其紧张情绪。
2. 鼓励表达：倾听患者的感受，鼓励其说出担忧，给予针对性的心理支持。
3. 环境营造：保持病房安静、整洁，减少不良刺激，让患者有安全感。
（五）用药护理
1. 垂体后叶素的护理
o 严格控制滴速，避免过快导致腹痛、腹泻、血压升高、心律失常等不良反应。
o 观察患者有无面色苍白、心悸、胸闷等症状，如有异常立即减慢滴速或停药。
2. 其他药物护理
o 使用镇静剂时，观察患者意识状态及呼吸频率，防止呼吸抑制；使用止血药物时，观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）。
（六）健康教育
1. 疾病知识指导
o 向患者及家属讲解咯血的常见原因（如肺结核、支气管扩张、肺癌等），指导其识别咯血的早期表现。
o 强调遵医嘱服药的重要性，如肺结核患者需坚持全程化疗，避免自行停药导致病情复发。
2. 自我护理指导
o 指导患者正确咳嗽：咯血期间避免用力咳嗽，可轻轻咳出气道内的血液和痰液；平时可进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3～5秒，再用力咳嗽），预防肺部感染。
o 避免诱发因素：如戒烟、避免接触粉尘和刺激性气体、预防呼吸道感染、保持情绪稳定等。
3. 紧急情况处理
o 教会家属咯血时的应急措施：如让患者取头低脚高俯卧位，清除口腔血块，立即拨打急救电话（120）。
五、咯血的注意事项
1. 避免误诊误治
需注意与呕血鉴别：咯血前常有咳嗽、胸闷等呼吸道症状，血液呈鲜红色，pH值偏碱性；呕血前常有上腹部不适、恶心等消化道症状，血液呈暗红色或咖啡色，pH值偏酸性。
2. 防止医源性损伤
o 避免在咯血期间进行支气管镜检查或胸部穿刺等操作，以防刺激气道加重出血。
o 吸痰时动作轻柔，避免负压过大损伤气道黏膜。
3. 特殊人群护理
o 老年患者：因反应迟钝，窒息先兆可能不明显，需加强观察；合并冠心病、高血压的患者，使用垂体后叶素时需密切监测血压和心率。
o 儿童患者：需专人守护，避免哭闹导致咯血加重，必要时给予镇静剂。
4. 出院指导
o 告知患者出院后定期复查（如胸部CT、痰涂片、血常规等），以便及时发现病情变化。
o 若出现咯血复发、发热、胸痛、呼吸困难等症状，需立即就医。
六、总结
咯血是临床常见急症，急救与护理的及时性和有效性直接影响患者预后。急救需快速评估病情、保持呼吸道通畅、控制出血；护理则需严密观察病情、加强体位与饮食管理、做好心理支持和健康教育。通过规范的急救与护理措施，可有效降低咯血患者的窒息和休克发生率，提高治疗成功率。