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大咯血的首选护理措施
一、大咯血的紧急识别与风险评估
大咯血是指24小时内咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml的急性呼吸系统急症，常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。护理人员需在患者咯血初期快速识别风险，重点关注以下核心指标：
1. 咯血特征评估
o 观察咯血颜色（鲜红提示新鲜出血，暗红提示陈旧性出血）、性状（带泡沫多为肺泡出血，带痰液可能为支气管黏膜损伤）及伴随症状（如胸痛、呼吸困难、发绀）。
o 记录咯血频率与量：使用带刻度的容器收集咯出物，避免将痰液与血液混淆，同时注意患者是否存在吞咽血液导致的黑便或呕血。
2. 生命体征监测
o 立即测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度：收缩压低于90mmHg、心率超过120次/分、血氧饱和度低于90%提示休克或窒息风险，需启动急救流程。
o 意识状态评估：若患者出现烦躁、意识模糊或昏迷，可能因失血过多或血块阻塞气道导致缺氧，需优先处理气道梗阻。
3. 高危因素识别
o 既往病史：有肺结核、支气管扩张或肺癌病史者出血风险更高；长期服用抗凝药物（如华法林）或存在凝血功能障碍者出血不易控制。
o 咯血诱因：剧烈咳嗽、情绪激动、用力排便等可能诱发咯血加重，需及时干预。
二、气道管理：防止窒息的核心措施
窒息是大咯血患者最直接的死亡原因，护理人员需以保持气道通畅为首要目标，采取以下措施：
1. 体位引流与气道清理
o 首选体位：立即协助患者取患侧卧位（若明确出血部位）或头低足高45°俯卧位，头偏向一侧，避免血液流入健侧肺导致窒息或健侧感染。
o 人工气道清理：若患者无力咳出积血，立即用吸引器（负压控制在100-200mmHg）经口/鼻快速吸出气道内血块，动作轻柔避免损伤气道黏膜；必要时配合医生行气管插管或气管切开，建立人工气道。
2. 氧疗支持
o 给予高流量吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度在95%以上；若患者出现呼吸窘迫或低氧血症，可使用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。
o 密切观察氧疗效果：若吸氧后血氧饱和度仍持续下降，需警惕血块阻塞主气道，立即报告医生行紧急支气管镜检查。
3. 抑制剧烈咳嗽
o 遵医嘱给予镇咳药物（如可待因），避免剧烈咳嗽加重出血；但需注意镇咳过度可能导致痰液或血块无法排出，需权衡利弊。
o 指导患者进行“有效咳嗽”：深吸气后轻咳，避免用力屏气或连续咳嗽，减少对气道的刺激。
三、循环支持与止血护理
大咯血可导致失血性休克，护理人员需通过循环监测与止血干预维持患者生命体征稳定：
1. 循环功能监测
o 建立静脉通路：立即开通两条以上静脉通道（优选18G以上留置针），快速输注生理盐水或平衡液，补充血容量；若血红蛋白低于70g/L或出现休克症状（如皮肤湿冷、尿量减少），遵医嘱输注红细胞悬液。
o 动态监测：每15-30分钟测量一次血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP），记录24小时出入量，避免补液过多导致肺水肿。
2. 药物止血的护理配合
o 垂体后叶素：作为大咯血的首选止血药，需用生理盐水稀释后缓慢静脉滴注（0.1-0.2U/min），观察患者是否出现腹痛、血压升高、心律失常等副作用，高血压或冠心病患者慎用。
o 其他止血药物：如氨甲苯酸、酚磺乙胺等，需严格遵医嘱控制滴速，定期监测凝血功能（如凝血酶原时间、血小板计数）。
3. 介入治疗的术前术后护理
o 术前准备：若药物止血无效，配合医生行支气管动脉栓塞术（BAE），术前禁食4-6小时，备皮（腹股沟区），建立静脉通路并完善血常规、凝血功能检查。
o 术后观察：穿刺部位加压包扎24小时，沙袋压迫6小时，患肢制动12小时，观察穿刺点有无渗血、血肿；监测足背动脉搏动及皮肤温度，防止下肢血栓形成。
四、病情观察与并发症预防
大咯血患者病情变化迅速，护理人员需通过持续监测及时发现并发症，采取干预措施：
1. 出血情况动态评估
o 每15-30分钟记录咯血量、颜色及性状：若咯血量突然减少但呼吸困难加重，可能为血块阻塞气道；若咯血由鲜红转为暗红且量减少，提示出血可能停止。
o 隐性出血识别：注意患者有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等休克前期表现，即使咯血量不多，也可能因血液积聚在气道内未咳出导致失血。
2. 并发症预防与护理
o 肺部感染：咯血后气道黏膜受损，易继发感染，需保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟），严格无菌操作；若患者出现发热、咳嗽加重或痰液变黄，遵医嘱使用抗生素。
o 肺不张：血块阻塞支气管可导致肺不张，表现为呼吸音减弱、叩诊浊音，需鼓励患者在病情稳定后进行深呼吸、有效咳嗽，必要时行胸部物理治疗（如振动排痰）。
o 失血性休克：若患者出现血压下降（收缩压<90mmHg）、心率>120次/分、尿量<30ml/h，立即加快补液速度，遵医嘱输注红细胞或血浆，同时注意保暖避免低体温加重休克。
五、心理护理与健康教育
大咯血患者常因突发大量出血产生恐惧、焦虑情绪，不良情绪可能加重出血，护理人员需同步进行心理干预与健康指导：
1. 心理支持
o 保持冷静：护理人员以沉稳的态度、专业的操作增强患者信任感，避免在患者面前表现慌乱。
o 沟通安抚：用简洁语言告知患者“咯血是可以控制的”，指导患者缓慢深呼吸，避免过度紧张导致血压升高；必要时遵医嘱给予镇静药物（如地西泮），减轻焦虑情绪。
2. 健康指导
o 饮食指导：咯血期间禁食辛辣、刺激性食物，避免过热或过冷食物刺激气道；出血停止后给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质，补充蛋白质（如鸡蛋、牛奶）促进恢复。
o 活动指导：绝对卧床休息2-3周，避免下床活动或用力排便；指导患者在床上进行肢体功能锻炼（如踝泵运动），预防下肢静脉血栓。
o 出院教育：告知患者咯血诱因（如剧烈咳嗽、情绪激动），指导其避免诱因；教会患者及家属识别咯血先兆（如胸闷、喉痒、痰中带血），出现症状立即就医；定期复查胸部CT、凝血功能等，监测病情变化。
六、护理团队协作与应急准备
大咯血抢救需多学科协作，护理人员需明确分工、快速响应：
1. 急救物品准备
o 床边常规备齐吸引器、吸氧装置、气管插管包、止血药物（垂体后叶素、氨甲苯酸）、静脉通路用品及急救药品（肾上腺素、多巴胺），定期检查设备性能确保可用。
2. 团队协作流程
o 发现大咯血后，立即呼叫医生及其他护理人员，分工负责：一人维持气道通畅，一人建立静脉通路，一人监测生命体征并记录，确保抢救有序进行。
o 与医生保持沟通：及时汇报患者咯血情况、生命体征变化及治疗效果，协助医生调整治疗方案（如调整止血药物剂量、决定是否行介入治疗）。
3. 记录与交接
o 详细记录抢救过程：包括咯血时间、量、颜色，采取的护理措施（如体位、吸引、用药），生命体征变化及患者反应，确保记录准确、完整。
o 交接班重点：交接患者咯血情况、体位要求、静脉通路情况及注意事项，避免因交接不清导致护理疏漏。
七、护理质量控制与安全管理
为确保大咯血护理措施的有效性，需建立质量控制机制：
1. 护理操作规范
o 严格遵守气道吸引、静脉穿刺等操作流程，避免因操作不当导致出血加重或感染。
o 定期培训：组织护理人员学习大咯血抢救流程、体位摆放及急救设备使用，通过模拟演练提高应急处理能力。
2. 风险预警与防范
o 对高危患者（如肺癌、支气管扩张）进行床旁标识，提前备齐急救物品，便于快速响应。
o 关注患者用药安全：使用垂体后叶素时严格控制滴速，观察有无腹痛、血压升高等副作用；使用抗凝药物者需定期监测凝血功能，避免出血风险。
大咯血的护理核心是**“快速识别、气道优先、止血支持、预防并发症”**，护理人员需以高度的责任心、扎实的专业技能，在抢救中把握关键环节，降低患者死亡率。通过气道管理防止窒息、循环支持维持生命体征、心理干预稳定情绪，多维度协作实现对大咯血患者的全面护理，最终促进患者康复。