1、日常巡检记录表
附表A.1
日常巡检记录表
表格编号
巡检区间：
巡检人员：
故障编号
故障位置
巡检情况
备注
异常情况描述
处理情况
说明：异常的需在情况描述中说明异常设备的编号或者异常项的位置，并大致说明情况。特殊问题情况需要强调的可在备注中说明。
巡检总结：
巡检人员签字：
审核：
入廊
2、申请表
附表A.2
入廊作业申请单
表格编号
业主单位
联系电话
业主单位地址
业主单位监管人员
职务
联系电话
作业单位
联系电话
作业单位地址
作业单位负责人
职务
联系电话
作业区段
（地段号）
要求配合条件
起止时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
电力使用
£有 £ 无
动火情况
£有 £ 无
主要作业内容
附件
£1位置图 £2平面图 £3横断面图 £4工程表 £5施工方案 £6作业人
3、员名单及身份证明 £7其他（ ）
管廊运维管理单位
工程部意见
经办人签字（章）
经办人签字（章）
技术部意见
经办人签字（章）
经办人签字（章）
业主单位监管人员签章
业主单位负责人呢签章
申请单位章
运维管理单位确认
（上传附件）
入廊登记表
附表A.3
序号
入廊人员
所属单位
入廊事由
入廊时间
出廊时间
审批人
备注
4、
土建结构及附属设施维修记录表
附表A.4
故障系统
里程位置
故障现象
故障原因
处理方案与结果
保修时间/报修人
维修时间/维修人
消防
5、
£
通风
£
监控
£
照明
£
排水
£
报警
£
土建结构
£
其他
£
入廊管线维修记录表
附表A.5
故障系统
里程位置
故障现象
故障原因
处理方案与结果
保修时间/报修人
维修时间/维修人
电力
£
通信
£
给水
£
燃气
£
其他
£
管廊内施工现场动火申请书及动火证
施工现场动火证申请书
编号：
6、附表A.6
申请单位
动火人
看火人
动火部位
动火时间
动火作业周边易燃易爆物品情况
防火措施预案灭火器材配备
审批人意见
施工单位安全负责人（签字）： 批准人： 年 月 日
施工现场动火证
编号：
动火单位
动火人
看火人
动火部位
动火项目
动火时间
动火必须做到
1．动火人必须持有经审批的动火证，严格按照操作规程动火。
2．动火前清除周围的易燃品，遇有无法清除的易燃物品必须采取可靠的隔离防火措施。
3．动火区域必须设专人看火，同时配备灭火器材，看火人随时关注动火区及周边防火安全，不得随意脱岗。
4．凡涉及电、气焊等操作的明火作业，操作人员必须持证上岗。
5．动火完毕，必须对现场进行检查，确认无可复燃火灾隐患后方可离开。
6．批准人勘察现场后才能批准申请。
批准人： 年 月 日
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