急性上消化道出血诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性上消化道出血诊治,消化内科最常见的急症,年发病率约为,50-150/10,5,人,在社会经济状况低的地区最高,多数死亡发生在有显著伴发病的,老年患者,定义,部位,Treitz,韧带以上,数量 微量,大量,时间 急性,慢性,原因,消化性溃疡,40-50%,门脉高压,静脉曲张,10-20%,门脉高压性胃病,1500ml 30%,大量失血,2500ml,50%,二 内 镜 诊 断,（一）急诊内镜,48h,，紧急内镜,80mm/hg,Hb5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃,急诊内镜,有无价值？,对上消化道出血病因诊断：,临床诊断：,40%,常规内镜诊断：,60-74%,急诊内镜诊断：,90%,时机？,24H?48H?72H?,病情允许 越早越好,急诊内镜指征,(1),适应症：,所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者,禁忌症：,心肺功能不全,严重心律紊乱,神志不清,血压不稳定,HB 6.0g/L,有常规内镜禁忌症,许国铭 上消化道内镜学,陆星华 消化内镜学,急诊内镜指征,(2),血液动力学指征：,P 90mmHg,（或较基础血压降低,60 g/L,Barkun A,et al,Ann Intern,Med,2003;139:843,优点,诊断及时、准确，必要时可在内镜,下止血，观察病变范围形态，判定出血的,活动性、严重性、再出血预测以及是否需,要外科干预。,主要并发症,心血管意外、出血、穿孔、,药物反应、感染。,Forrest,分级,I,型 正在喷血（,a,）或渗血（,b,）；,a b,II,型,黑褐色基底、粘连血块、血,痂或见隆起的小血管；,III,型,仅见病灶，无上述表现如能排,除其他原因，也考虑为出血灶。,（二）,Doppler ultrasound,（超声内镜）,溃疡基底部的,“,可见性血管,”,。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。,对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于,Forrest,分型，且不受观察者主观影响。,Gastric varices,Gastric varices,（三）无线胶囊内镜,（,Capsule endoscopy,，,CE),一组,20,例观察：小肠灌钡未见异常,17,例，,充盈缺损,3,例。,20,例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，,空,/,回肠,Crohn,病，上消化道溃疡，胃炎，,息肉，小肠结节。,动静脉畸形伴活动性出血,血管肉瘤（,hemangiosarcoma,）,NSAID,导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡,三 胃肠钡餐,病情稳定、出血停止,2,周以上进行。,诊断率低、不易区分出血灶和其他,病变，误诊漏诊率达,20%,左右。,四 小肠气钡及数字显影,GU,上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上,钡剂,覆盖减少。,GU,胃小弯可见一个5cm的溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。,双重对比的,upper GI：,DU,posterior wall ulcer,上例侧面观,五 选择性腹腔脏器动脉造影,(DSA,）,诊断率,70%,血管畸形主要诊断方法。,适应症：,急诊内镜未发现病变,或发现病变难以定性定位；,近期活动性出血,内镜可能达不到病变部位；,内镜检查禁忌症者。,局限性,活动性出血，,0.5ml/min,创伤性,价格昂贵,Contrast material injection in the gastroduodenal artery via a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneurysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.,六 放射性核素,99m,Tc,标记红细胞扫描法（,ECT),半衰期,36,小时,，可重复扫描。,非侵入性，损伤性小，,敏感性,97%,特异性,85%,阳性正确率,94%,阴性正确率,92%,能测到,0.050.1ml/min,的出血，,定位精确性,90.9%,。,病因判断困难。方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影,的初筛方法，为其提供依据。,七 术中胃镜,对确定血管畸形，小息肉等价值较大,诊断思路与程序,必要的问诊,抢救治疗的,和体检,同时进行,紧急内镜,检查及内镜下止血,紧急,B,超,疑胆道出血者,病因仍不明,选择性动脉造影,(,或,ECT),发现溢血部位,紧急手术探查。,出血复发及死亡的危险因素,1.,严重出血,(,呕血，休克需要输血量较多,),；,2.,年龄；,60,岁；,3.,不稳定的伴随病状态；,4.,肝病；,5.,慢性肾衰；,6.,凝血障碍,；,7.,NSAIDs,；,8.,住院的病人；,9.,内镜可见的新出血斑。,临床参数,0,1,2,3,年龄(岁),80,休克,脉率（次/分）,血压（收缩期,mmHg）,100,100,100,100,伴发病,无,心力衰竭、,缺血性心脏病,和任何主要的,伴发病,肝衰竭、,肾衰竭,和癌肿播散,诊断,Mallory-Weiss 撕裂，,无病变，无显著近期出血迹象,所有其他,诊断,上消化道恶性,疾病,内镜,新鲜血液,溃疡底部血凝块,可见的血管或活,动性出血,Rockall,再出血和死亡危险积分,Rockall再出血和死亡危险积分,2 危险性低（再出血率5%，死亡率100,次,/,分，收缩压,100mmHg,，血红蛋白,30ml/h,，,中心静脉压,5-10cmH,2,O,。,输血指征：,1,P110,次,/,分,3,RBC310,12,/L,7,Hb70g/L,（,100g/L,）,9,SBP 30mm/Hg,低血容量休克：症状、体征和液体补充,血液丢失,(ml),2000,血液丢失,(%bv),40%,脉率,100,120,140,血压,正常,正常,下降,下降,脉压,正常或增加,减低,减低,减低,呼吸率,14-20,20-30,30-40,35,尿量,30,20-30,30-40,35,精神状态,轻度焦虑,中度焦虑,焦虑和意识模糊,意识模糊和昏睡,液体补充,晶体样液,晶体样液,晶体样液和血液,晶体样液和血液,三 非静脉曲张出血,（一）抑酸药物,H,2,-RA,Cem 50mg/h iv/gtt,1200mg/d;,Ran 0.15 Bid iv;,Fam 20mg Bid iv;,PPI(奥美啦唑)40mg Bidqd iv 35d,重者80mg静推后,8mg/h静注持续72h,Proton,pump,H,2,M,3,H,+,H,+,cAMP,K,+,Ca,+,ATPase,止血、蛋白水解,胃蛋白酶促进血凝块水解,促进血小板凝聚,胃蛋白酶不可逆失活,最佳的止血状态,研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由,纤溶酶原激活物,活性增强所介导的,纤维蛋白降解,活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的,纤溶酶原激活物,，其从胃粘膜局部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。,抑酸治疗后粘膜中,纤溶酶原抑制物,-1,（,PAI-1,）,活性迅速上升。,PAI-1,在,pH,值,5.6,左右有较好稳定性，雷尼替丁,24,小时给药可获得,pH,值,45,。较大剂量的奥美拉唑可使胃十二指肠内的,pH,维持在更高水平。,“高危”溃疡:活动性动脉出血、渗血及可见,的血管(,nonbleeding visible vessel,NBVV),先短期静脉给药大剂量(首剂 80mg静脉推注，,随后以8mg/h维持72h)，继而改为口服PPIs。,综上所述，,PPI,能减少各种溃疡再出血率。,对,“,高危,”,溃疡,内镜治疗后静脉注射,PPI,减少再出血率和外科干预，没有证据表明减少死亡率。,口服,PPIs,：,“,低危,”,溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；,需要尽快使溃疡愈合。,对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。,（二）粘膜保护剂,（三）止血、凝血药,如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血药物。,（四）内镜治疗,指征：,1,活动性出血；或,2,高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或,内镜下新的活动性出血征。,方法：,局部喷洒,/,注射药物；高频电凝；微波；激光；,金属夹,Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.,发生于,Barretts,食管的有茎大息肉，息肉摘除术后出血于内镜下钳夹止血。,血管发育不良予以热探头治疗时的渗血,Ooze bleeding during the initial treatment with the,heater probe of this angiodysplasia.,（五）急诊手术,适应症：,积极内科治疗仍不能奏效；,3,小时内输血,500ml,，血压仍不稳，继续观察,6,小时仍有活动性出血；,Dieulafoy,病变；,老年、动脉硬化；,呕血量大；,有并发症；,肿瘤。,（六）根除幽门螺杆菌,减少溃疡复发及再出血。,四 食道胃底曲张静脉破裂出血,（一）口服或胃管内注入止血药,（二）生长抑素类似物,（善宁、施他宁）,SS-8,(,善宁）首剂,0.1mg iv.继之,2550g/h,维持。,SS-14,（思他宁）,首剂,250g iv.,继之,250500g/h,维持。,疗程,15,天，,出血停止后再用,12,天。,止血率,8090%,（三）血管加压素：,收缩血管减少内脏血流,（胃左静脉、食管静脉,）；,延长心,-,门脉循环时间；,降低门压,33%49.5%,，持续,545,分钟。,副作用,腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。,（四）血管扩张剂：,降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。,1,）,硝酸甘油,：静脉（强）动脉（弱）,10mg+ns400ml iv gtt 1520gtt/min BidTid,（降门压,24.7%27.3%,）,或舌下含，保持,SBP90mmHg,；,2,）,受体阻滞剂,酚妥拉明、哌唑嗪：,0.5mg Po Tid1mg2mg3mg Tid,(5mg Bid17%),注意,SBP,。,3,）,钙通道阻滞剂,硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素,（五）联合用药,硝酸甘油,0.40.6mg,舌下含，,每,1530min,一次，,脑垂体后叶素,0.66U/min iv gtt,，,6h,后减半。,（六）止血药和凝血药,（七）气囊,早期应用有效率,6877%,并发症：,吸入性肺炎（,10%,）、,食管或胃穿孔、黏膜坏死、,胸痛、疗效不持久。,放气后再出血,50%,。,（八）紧 急 内 镜 治 疗,硬化剂注射,(EST),1970,紧急止血率,77%,，再出血率,48%,，,死亡率,45%,，并发症,22%,。,与药物治疗比较，死亡率,25%,结扎（套扎）（,EVL,）,1989,紧急止血率,86%,，再出血率,36%,，,死亡率,28%,，并发症,2%,。,（九）经颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,近期效佳，为手术前准备，,降低门脉压力,1020mmHg,。,并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。,（十）综合治疗,热量,水、电解质及酸碱平衡,保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病,纠正低蛋白、贫血,（十一）外科手术,择期,脾切除加断流,/,分流,肝移植,急,性,消,化,道,出,血,的,处,理,流,程,谢谢！,