肺栓塞患者的护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 栓 塞 病人护理,唐江红,1,1,定义与病因病理,2,临床表现,3,辅助检查与治疗,4,护理措施与健康教育,目录,2,肺栓塞（,PE),是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。,3,病 因,1,、静脉血栓形成,2,、心脏病、心脏粘液瘤,3,、妊娠和产后,4,、,肿瘤形成瘤栓,5,、原发性肺动脉血栓形成,6,、其他：肥胖，长期口服避孕药,4,血栓栓子,下肢深静脉血栓占,90%,非血栓栓子,包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等,深静脉血栓形成原因,静脉血流滞缓,血管内膜损伤,血液高凝状态,5,按分子大小分型,单发型,多发型,巨大型,病 理,6,单发性,阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎,7,多发型,梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗出，使两层胸膜粘连,肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，引起呼吸困难,栓塞后易感染,大块血环脱落后，形成肺动脉高压，影响右心博出量，引起右心功能不全，导致心衰,8,巨大栓子,1,、猝,死型,阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，右心室流出道严重受阻，右室无法将回心血泵出，导致右心腔压力在短期内异常增高，两侧心腔出现悬殊压力差或异常增高的肺动脉高压，引起冠状动脉突然闭塞，导致猝死,9,巨大栓子,2,、急性右心衰竭型,栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成,50%,以上肺梗塞，侧支循环一时难建立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致右心衰，急性肺心病,10,11,肺栓塞（,PE,）的特点：,起,病,急,死亡率高,误诊,率高,漏,诊率,高,12,临床表现,1,、呼吸困难或气促，占,84%,，是,PE,的常见症状，其程度与栓塞面积有关。,2,、胸痛，占,74%,，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。,3,、晕厥，占13%,可以是,PE,的首发症状。,13,临床表现,4,、咳嗽，占,53%,，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。,5,、咯血，占,30%,，一般量较少，大咯血少见。,6,、可伴有发热，多为低热，少数患者,有,38,以上的发热。由继发肺部 感染所致。,14,临床表现,症状分型,无症状型,肺栓塞面积在,20%,以下,有症状型,肺栓塞面积在,50%,以上不同程度临床症状和表现,致死型,肺栓塞面积,80%,以上出现猝死,15,不存在原有心脏病时,肺血管被阻塞范围,后果,20%,30%,一定程度的肺动脉高压,30%,40%,时,MPAP,可达,30mmHg,右心室平均压可升高,;,40%,50%,时,MPAP,可达到,40mmHg,右心室充盈压增加，心脏指数下降,50%,70%,持续的严重的肺动脉高压,;,80%,出现所谓“断流”现象可至猝死,肺动脉压正常值,18-25/6-10mmHg,平均肺动脉压正常值,12-16 mmHg,16,辅助检查,一、实验室检查,1,、动脉血气分析,筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准,特点：低氧血症，低碳酸血症,2,、,D-,二聚体,敏感性高达,92%-100%,，但特异度较低，仅为,40%-43%,主要价值是能排除急性肺动脉血栓,17,辅助检查,二、影像学检查,1,、肺部,CT,18,19,辅助检查,影像学检查,2,、肺动脉造影CTPA),“金标准”，敏感性,98%,，特异性,95%-98%,直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断,间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,20,依据,PE,相关的早期死亡风险可将急性,PE,分为,3,类：,1,、高危患者,：休克或低血压（收缩压,90mmHg,或血压降低,40mmHg,达,15,分钟以内）。应马上进行溶栓或血栓清除术,2,、中危患者,：出现右心室功能不全和或心肌损伤的表现。应住院治疗，根据患者的情况选择溶栓或抗凝治疗,3,、低危患者,：没有上述重症表现就可单纯的抗凝治疗。,治疗,21,溶栓治疗,：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、,尿激酶,、链激酶,抗凝治疗,：普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙、,华法林,手术治疗,：,下腔静脉滤器植入术、肺动脉血栓摘除、肺动脉血栓碎栓溶栓术,溶栓后的患者也需要抗凝治疗预防再栓塞的发生，抗凝治疗的持续时间要根据患者血栓复查的情况，有些患者是需要终身抗凝的,22,处理原则,急救处理,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护、吸氧,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查,动脉血气分析,纠正右心衰,心律失常,休克补液,监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床,23,护理措施,一般护理,1,、休息与活动 绝对卧床休息,PE,急性期溶栓治疗期,2,周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗,710 d,，以防止发生血栓脱落,引起危险,保护皮肤完整性,并增加舒适度,合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高,2030,膝关节屈曲,15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。,2,周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。,2,、早期正确给氧,给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。,24,3,、生命体征监测,监测呼吸频率和节律,;,监测体温、血压、血氧饱和度,;,还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）,4,、镇静止痛,肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用,5,、加强对肺栓塞症状和体征的观察,肺栓塞的三联征为,:,呼吸困难、胸痛及咯血,评估肢体肿胀时测量位置的掌握。,一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘,15 cm,处,小腿的测量位置在距髌骨下缘,10 cm,处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于,1 cm,即有意义。,25,6,、心理护理,病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理,给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心,26,溶栓治疗的护理,溶栓治疗前护理措施,提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（,36Lmin,），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（,10Lmin,），必要用机械通气。,心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。,评估：,病史和近期用药情况以及近,12,小时有无血尿，大便潜血；,12,小时内是否有动、静脉穿刺点；,评估血常规、凝血时间、血小板计数等。,27,溶栓治疗的护理,治疗中护理措施,：,溶栓药需用注射泵泵入，保证药物匀速进入体内。,血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。,用药效果观察,新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。,再灌注反应,:,患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理,28,溶栓治疗的护理,溶栓并发症的观察和预防,1,、出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为,5%7%,致死性出血的发生率为,1%,颅内出血发生率约为,1.2%,约半数死亡。,2,、观察再栓塞症状：肺栓塞三联征,3,、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。,4,、溶栓后,46,小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，,29,抗凝治疗的护理,1,、使凝血酶原时间延长到正常的,1.52.5,倍,国际标准化比率至,2.02.5,之间,然后停用肝素治疗。,2,、口服抗凝药的疗程通常为,6,个月,1,年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。,3,、用药指导,（,1,）加强华法令抗凝作用的药物大量广谱抗生素、阿司匹林、保泰松等,（,2,）,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥类药物、口服避孕药等,4,、预防不良反应,出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。,30,A,饮食,指导,C,用药,指导,B,行为,指导,D,复查,指导,健 康 教 育,31,饮食指导,指导患者低脂、高蛋白、多纤维饮食，保持大便通畅,服用华法林抗凝患者，避免长期单一大量进食富含维生素,K,的食物，如菠菜、白菜、土豆、猪肝等,32,行为指导,戒烟、戒酒,注意抬高患肢,做防止下肢血液瘀滞的体操,促进静脉回流,33,用药指导,按医嘱长期、规律服用抗凝药,学会自我观察有无出血倾向,定时检查凝血功能,日常生活中注意尽量减少外伤，以免引起出血，如需做其他小手术如拔牙等，需告诉医生自己服用抗凝药,34,复查指导,出院后半个月至,1,个月到医院复查,若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊,35,36,