CRRT治疗的原理及模式.ppt

Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,CRRT,治疗的原理及模式,历史及由来,治疗原理,治疗模式,CRRT,的应用,定 义,连续性肾脏替代治疗,（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,）,是指一组,体外,血液净化的治疗,技术,，是所有,连续,、,缓慢,清除,水分和溶质,的治疗方式的总称。传统的,CRRT,技术持续治疗,24,小时以上，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。,CRRT,的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,发展概况,1960,年,Scribner,等人提出,CRRT,1977年,Kramer,等人将,CAVH,首次应用于临床,1979,年,Bischoff,和,Doehr,应用,CVVH,治疗心脏手术后,ARF,患者,1982,年美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,应用,1984,年,CRRT,被全世界大多数学者认可,1995年第一节国际,CRRT,学术会议命名为CRRT,2000年第五届,CRRT,国际会议提名为,CBP,CRRT,作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展，是近,20,年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治疗时机,/,剂量和方式的选择，药物浓度的调整等,能有够有效地挽救患者的生命。,国内外的,ICU,对,CRRT,的,应用很普遍，由于,CRRT,的,良好清除效应,，,液体平衡系统,及,营养补充,等支持疗法的功能，成为,ICU,中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段,。,合并肾功能丧失危重病人的死亡率,多脏器支持疗法,历史及由来,治疗原理,治疗模式,CRRT,的应用,原,理,分子,/,溶质转运机理,弥散作用,高 低（浓度差）,对流作用,高 低（压力差）,吸附作用,粘附（阴阳离子电荷,复杂,）,液体转运机理,超滤作用,原,理,弥散,对流、吸附,原,理,原,理,原,理,原,理,原,理,原,理,原,理,原,理,中分子、大分子物质,多肽,778,维生素,B12 1355,2,微球蛋白,11800,肌球蛋白,17000,白介素,117000,蛋白酶,35000,肿瘤坏死因子,39000-225000,白蛋白,66000,小分子物,质,尿素,60,肌酐,113,尿酸,168,常见溶质的分子量,代表物质,清除机制,小分子溶质,（,MW50000,）,白蛋白,肿瘤坏死因子,吸附,常见溶质的清除机制,历史及由来,治疗原理,治疗模式,CRRT,的应用,CRRT,常用的治疗模式,模式,特点,SCUF,缓慢超滤,单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热,CVVH,持续滤过,对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热,CVVHD,持续透析,弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热,CVVHFD,持续高流量透析,弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；,需用透析液、不用置换液；加热,CVVHDF,持续透析滤过,弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热,HVHD,高容量透析,以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；,PEX,血浆置换,去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,PAP,血浆吸附,分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，,CVVH,含钙置换液,自配不含钙,原,理,原,理,原,理,血浆容量约,35-40ml/kg,以血细胞比容（,Hct),为基准,理想的血流速度为,100-150ml/min,分浆速度不超过血流速的,25%,血浆置换,血浆吸附（免疫吸附）,MARS,（分子循环再吸附）,DFPP,（双重血浆置换）,历史及由来,治疗原理,治疗模式,CRRT,的应用,CRRT,的特点,血流动力学稳定性高,持续的控制液体平衡,持续缓慢的清除液体,溶质清除率高,通过液体补给,营养支持,清除炎性介质,大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率,建对议血流动力学不稳的病人采用,CRRT,，,而非间断,RRT,酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,低钠血症,高钠血症,高钾血症,全身性炎症反应综合征,脓毒症,重症急性坏死性胰腺炎,挤压综合征,严重烧伤,乳酸酸中毒,心肺旁路,慢性心力衰竭,肝性脑病,药物或毒物中毒,热射病,肿瘤溶解综合征,肾脏疾病,非肾脏疾病,CRRT,的适应症,CRRT,的治疗剂量,指南,建议经常测评实际达成剂量来调整处方,根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱,和液体平衡需要的剂量,建议,CRRT,达成的流出液量至少,20-25ml/kg/h,，,这常需要给以,25-30ml/kg/h,根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加,20-30%,，,用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。,最低治疗剂量为,25-30ml/kg/h,最高治疗剂量为,45-50ml/kg/h,最低治疗剂量为,25-35ml/kg/h,CRRT,的缺点,需要连续治疗，所以抗凝是关键,滤器管路凝血,滤器凝血,指南,血流不可发生断流,保证有效的血流量（速）,避免血泵停转,防止置换液走空,血路管的血液不可分层,滤器纤维颜色不可变暗,如何预防滤器凝血,指南,治疗开始时机,有利于尿毒症毒素,/,代谢紊乱的控制,容量控制,对其他非肾脏器官功能支持,减轻炎症,/,氧化应激反应,改善预后,需要深静脉插管,/,创伤性操作,存在潜在的导管感染,抗凝治疗导致的出血,静脉血栓形成,Early is better?,Early is not better?,谢谢！,共享我们的经验,