ICU脓毒血症护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脓毒血症患者护理查房,1,2025/12/16 周二,病例回顾,姓名：唐述让,性别：男,年龄：83岁,入院时间：2015年11月29日,入科时间：2015年11月29日,主诉：,入院后因,“,气紧，氧饱和度低,”,转入我科加强治疗,2,2025/12/16 周二,病例回顾,入科诊断：,1、,严重脓毒血症伴多器官功能不全,2、,重症肺炎,3、,感染性凝血病,4、,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,5、,心房颤动,6、,呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒,7、,双侧基底节区脑梗塞,8、,多浆膜腔积液,9、,胆囊结石。,3,2025/12/16 周二,病例回顾,既往史：,自诉患,“,慢性胃炎,”,6年,，未行正规诊治；否认,“,高血压、糖尿病、冠心病,”,病史，否认,“,病毒性肝炎、肺结核、伤寒,”,等传染性疾病史；否认,“,食物、药物,”,过敏史；否认,“,外伤、手术,”,史，否认,“,输血、献血,”,史，预防接种史不详。,4,2025/12/16 周二,病例回顾,入科查体：,T,：,37.5,P,：,1,12,次/分,R,：,35次/分,BP,：,118/62mmhg,SPO2,：,77%,神志清楚，精神差形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。,5,2025/12/16 周二,病例回顾,辅助检查：,1.,血常规：白细胞17.04,109/L，中性粒细胞比例92.5%，红细胞3.94,1012/L，血红蛋白125g/L，血小板68,109/L。,2.,降钙素原,(PCT),11.71ng/ml。,3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。,4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。,BNP,4959pg/ml,5.,急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低,6.,心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。,7.,肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。,8.,肝功示总胆红素708umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。,9.,凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L,。,10.,2015-11-29,18:23,血气分析：PH值,7.41,动脉血氧分压,142mmHg,动脉血二氧化碳分压,26.4,mmHG,标准碳酸氢根,19.0,mmol/L,偏低,全血剩余碱,-6.6,mmol/L 乳酸,7.6mmol/L,6,2025/12/16 周二,病例回顾,辅助检查：,9.,头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积液；胸腹部广泛性皮下水肿。,治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，密切监测患者生命体征及尿量情况,7,2025/12/16 周二,对脓毒症的认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,来源于古希腊词,意为,“,腐烂的肉,”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用,“,animalcules,(,微小动物,),”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch,Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年,Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对,“,sepsis,”,的现代理解,8,2025/12/16 周二,脓毒血症定义,脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,9,与脓毒血症相关的几个概念,感染,是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。,SIRS,（全身炎症反应综合征）,是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,10,2025/12/16 周二,与脓毒症相关的几个概念,脓毒血症（,Sepsis,）,是指感染所引起的,SIRS,严重脓毒症（,Severe sepsis,）,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的,Sepsis,脓毒症休克（,Septic shock,）,为,Severe sepsis,的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,11,2025/12/16 周二,病理生理机制,1,、炎症反应,抗炎反应不断升级，导致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力,2,、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭,12,2025/12/16 周二,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症,(SEPSIS),反应可以造成免疫功能紊乱,(,细胞免疫功能下调),免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,13,脓毒症的诊断标准,感染,:,已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象,一般特点,1.,发热,(T38),或低体温（中心体温,90,次,/,分或超过年龄对应正常值以上,2,个标准差,3.,心动过速,4.,意识变化,5.,明显水肿或液体过负,(24h,超过,20ml/kg),6.,无糖尿病诊断下出现高血糖（,7.7mmol/L,）,14,脓毒症的诊断标准,炎症参数,1.WBC12000,，或,10%,2.C,反应蛋白,(CRP),增高,(,比正常高,2,个标准差,),3.,降钙素原,(PCT),增高,(,比正常高,2,个标准差,),组织灌注参数,1.,无法解释的高乳酸血症,（,3mmol/L,）,2.,毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,15,脓毒症的诊断标准,血液动力学,低血压（,SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）,混合静脉血氧饱和度,70,心排出指数,3.5L/,（,min,*,m2,）,16,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数,1.,低氧血症（,PaO2/Fio2300,）,2.,急性少尿（充分液体复苏后持续,2h,以上,UO0.5mg/dL,或,44.2umol/L,4.,凝血异常（,INR1.5,或,APTT60s,）,5.,腹胀,(,肠鸣音消失,),6.,血小板减少（,PLT4mg/dL,或,70umol/L,）,17,脓毒症休克的诊断,3%,的脓毒血症发展为脓毒性休克,Septic shock=Severe sepsis+Hypotens I on,APS90mmHg,，,MAP70mmHg,或比基础血压下降,40mmHg,；或需要用血管收缩剂维持收缩压,90mmHg,或平均动脉压,70mmHg,尽管容量复苏仍然有低灌注的存在,血压需要血管收缩剂维持正常,18,治疗策略,第一部分 严重脓毒症的治疗,早期复苏,诊断,抗生素治疗,感染源控制,感染预防（,SOD+SDD,）,液体疗法,血管加压类药物,正性肌力药物,糖皮质激素,第二部分 严重脓毒症支持治疗,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,营养,19,护理诊断,1,.,气体交换受损,:,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。,2.,营养失调,:,低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关,3.,有感染加重的危险,:,与原发疾病有关,4.,疼痛,:,与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关,5.,皮下出血：与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,20,护理诊断,6.,睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关,7.,知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关,8.,恐惧、焦虑：与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关,9.,皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关,10.,潜在并发症,:,脓毒性休克、,ARDS,、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、,DIC,、,MOF.,21,护理措施,-,气体交换受损,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。,1,、,接无创通气设定有效参数，定时观察血氧饱和度监测，,动态,监测动脉血气分析,2,、,遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出,。,3,、床头抬高,3040,。,Q2h,翻身拍背，指导有效咳痰，,必要时吸痰。,22,护理措施,-,营养失调,低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关,1,、,准确记录出入量,，评估患者营养状况,2,、,留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。,3,、,遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基,酸等。,4,、促进胃肠蠕动。,23,护理措施,-,有感染加重的风险,与原发疾病有关,1,、积极寻找感染源及治疗原发病灶,2,、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。,3,、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。,4,、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。,5,、严格执行无菌操作。,6,、每日评估各种管道留置的必要性,7,、限制探视、加强洗手,24,护理措施,-,疼痛,与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关,1,、给予患者舒适卧位,2,、给予患者心理安慰,3,、使用镇痛药,4,、减少护理操作失误率避免给患者带来不必要的疼痛,25,护理措施,-,皮下出血,与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,1.,给病人翻身时动作应轻柔缓慢,2.,肌注维生素,K1,预防出血,3.,动静脉采血时尽量避免失误，按压适度。,4.,遵医嘱输入冷沉淀,26,护理措施,-,睡眠形态紊乱,与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关,1,、保持病室安静，舒适,2,、医务人员交谈尽量使用耳语，避免大呼小叫及大声调笑。,3,、予镇痛镇静治疗，缓解疾病痛楚，做好心理疏导及安慰，帮助其建立战胜疾病的信心，使患者身心舒适，保证充分睡眠。,4,、告知患者时间，帮助其了解所处环境时间、空间。,5,、夜间尽量集中进行医疗护理，调低报警音量，尽量减少声音、灯光等刺激因素，保证患者得到充分的休息。,27,护理措施,-,知识缺乏沟通不畅,与病人文化教育水平和耳背有关,1,、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。,2,、做好患者及家属的心理护理。,3,、与患者沟通时尽量用通俗易懂的话语,4,、声音稍微大一点靠近病人一点,28,护理措施,-,恐惧、焦虑,与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关,1.,向患者做好解释，帮助介绍周围环境及各项治疗，对患者耐心细致，陪伴在患者身旁，做好心理疏导和安慰，,.,增加患者的信任感和安全感。,2.,帮助患者及家属了解脓毒血症的相关知识，让家属鼓励、支持患者，争取家庭、社会的支持。,3.,可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通，鼓励患者表达其痛苦及需求，护士要注意领会患者的求助信号，对于合理的要求给予满足。,4.,保持环境安静，避免不良刺激。,6.,遵医嘱采取镇痛镇静措施并做好评分观察有无不良反应。,29,护理措施,-,皮肤完整性受损的危险,与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关,1,、为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。,2,、做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。,3,、做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。,4,、加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护,30,护理措施,-,潜在并发症,潜在并发症,:,脓毒性休克、,ARDS,、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、,DIC,、,MOF.,1,、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。,2,、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓,3,、翻身时动作轻柔避免脑出血,4,、严密观察胃液及大便颜色及量,5,、观察皮肤黏膜有无出血,31,1,.,气体交换受损,在无创呼吸机的帮助下得到改善,2.,营养失调,经过肠内营养支持，营养补充得到改善,3.,有感染加重的危险,通过抗感染治疗暂未发现新的感染灶,5.,皮下出血有所好转,护理评价,4.,疼痛,有所减轻,32,6.,皮肤完整性受损的危险,皮肤完整,7.,睡眠形态紊乱,在镇静药物作用下，患者安静配合夜间休息尚可,8.,知识缺乏沟通不畅,与患者及家属讲解疾病相关知识后表示理解,9.,恐惧、焦虑,患者焦虑情绪仍存在,护理评价,10.,潜在并发症,暂未发生,33,现存护理问题,营养失调,有感染加重的危险,仍有皮下出血,34,查房小结,通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。,35,相关知识扩展,中文名：降钙素原,英文名：,PCT,（,procalcitonin,）,性别：一种蛋白质,结果分为四级,:,正常,0.5ng/ml,；明显升高,2ng/ml,；显著升高,10ng/ml,。,存在的意义：,1,、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时,PCT,不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。,2,、,PCT,反映了全身炎症反应的活跃程度，,PCT,水平的升高出现在严重休克、,SIRS,和,MODS,3,、,PCT,只是在少数患者的大型外科术后,14d,可以测到,36,遇见是一场阴差阳错的好运气，恰好路口遇见你们，能风雨兼程，就没有辜负我在遇见你们之前的那一路奔袭 致,ICU,的每一位同志,37,三好,学生,我不是,真可惜！,38,Thank You for Watching,39,