ICU获得性衰弱解析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ICU,获得性衰弱的干预与护理研究进展,1,2,目 录,ICU-AW,的概念,ICU-AW,的流行病学,ICU-AW,的临床表现,ICU-AW,的影响因素,ICU-AW,的干预及护理现状,3,ICU-AW,概念,早在,1892,年，美国学者,Osler W,在,The principal and practice of medicine,一书中提出,wasting syndrome,的概念，他论述了长期感染患者出现的,rapid loss of flesh,的现象。,现代有关废用综合征的概念,是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。,4,1993,年，,Ramsay,提出了,ICU,获得性衰弱（,ICU-AW,）的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的,ICU-AW,是重症患者的常见并发症。,美国胸科协会临床实践指南指出：,ICU,获得性衰弱（,ICU acquired weakness,，,ICU-AW,）是一种不明原因的肢体无力，获得性衰弱患者平均,MRC,肌力小于,4,分。,ICU-AW,概念,5,ICU-AW,的是指是神经肌肉功能障碍，包括,:,危重症多神经病,CIP,是危重症基础上发生的多发性神经病，电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的改变,危重症肌病,CIM,危重症基础上出现肌肉的改变肌肉蛋白缺失、急性坏死性肌病,危重症多神经肌病：两者共存,CINM,ICU-AW,概念,6,7,其他的概念,ICU,获得性麻痹（,ICU-acquired paresis,，,ICUAP,）,危重症肌病和神经病（,critical illness,myopathy,and or neuropathy,，,CRIMYNE,）,急危重症神经异常（,critical illness neuromuscular abnormalities,，,CINMA,）,8,对清醒合作的,ICU-AW患者行床边检查，可发现,四肢肌力有对称性的下降,征象，首选影响的是,下肢,，最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影响。,ICU-AW,临床表现,9,概念,2010,年，,Schefold,等指出,ICU-AW,是在,ICU,的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。,10,临床中基于肌肉骨骼无力的表现，,ICU-AW,的诊断方法包括,:,依靠医学研究理事会评分,(Medical Research Council score,MRCscore),来测定。,MRC-score,得分范 围,0,60,分，,0,分为四肢瘫痪，,60,分为肌力正常,低于,48,分,可诊断为,ICU-AW,。,检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少,3,个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。,昏迷患者可通过肌电图,(EMG),或神经功能检查,(NCS),来诊断。,肌肉组织的病理活组织检查（,biopsy,）。,ICU-AW,临床表现,11,MRC-score(,医学研究理事会评分,),Willian D.Schweickert,MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549,.,12,ICU-AW,导致的后果：,呼吸机脱机时间的延长,ICU,住院时间延长,感染、炎症控制时间的延长,器官功能恢复时间的延长,.,13,随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有了极大提高。同时，,ICU-AW,发病也相继得到各国的重视。,机械通气大于,4,7,天的患者出现,ICU-AW,可达,33%,82%,。,以电生理学异常确诊,ICU-AW,，发现在机械通气时间,7d,的患者中,CIM,和,CIP,的发病率为,58%,。,有学者研究发现，机械通气时间,7d,的患者，有,25%,出现典型的,ICU-AW,。,脓毒症及多器官衰竭患者,ICU-AW,的发病率,50%,100%,。,ICU-AW,流行病现状,14,近年来国外越来越重视对,ICU-AW,的研究，多项研究结果显示，,ICU,患者出现,ICU-AW,主要有以下,5,个影响因素：,全身性炎症,多器官功能障碍,糖代谢异常：高糖血症,药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂,制动,ICU-AW,影响因素,15,流行病学,全身性炎症,初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应有关；,后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。,多器官功能障碍,是,CINM,的独立危险因素,CINM,可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭,16,糖代谢异常：高糖血症,研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降低,CINM,的发生率，可能与胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关,药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂,糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。,神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩,制动,严格卧床的健康成人，肌力每天降低,1%,。,对于机械通气、镇静镇痛治疗、,CRRT,等情况下，患者体位受限，影响肌蛋白的合成和分解平衡,17,ICU-AW,机制,Korrtebein,等认为长时间的卧床导致肌肉蛋白减少，尿蛋排泄增加，导致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明显减少。,长时间制动与局部,/,全身的炎症反应能够促进危重患者肌肉耗损,Stevenson,等认为卧床可以促进氧化应急，导致活性氧自由基产生增加，增加肌肉蛋白分解。,18,ICU-AW,国外治疗、护理现状,国外针对,ICU-AW,治疗护理研究较多，多为严谨的随机对照研究。多项研究均发现，早期对,ICU,多为全封闭式管理，患者病情重，住院时间长，无家属留陪，预防,ICU-AW,需要患者的主动参与，提高,ICU,医务人员对,ICU-AW,认识，并在,ICU,日常医疗服务中制定系统的预防,ICU-AW,服务是必要的。,ICU-AW,干预及护理现状,19,干预现状,床上被动活动和打断镇静状态,搭桥运动和足泵运动,悬吊运动疗法,器械拉力操锻炼,互动视频游戏,四级早期活动与康复锻炼,控制血糖,音乐疗法,20,ICU-AW,的干预现状,（,1,）床上被动活动和打断镇静状态,每日唤醒,间断给药使患者清醒,注意意识状况差的患者生命体征变化,“,八步操,”,床上被动活动,双上肢：指腕肘肩,双下肢：趾踝膝髋,21,ICU-AW,的干预现状,（,2,）搭桥运动和足泵运动,搭桥运动：平卧位膝关节屈曲胫骨和床面成,90,度抬起臀部股骨与床面平行复原重复运动,足泵运动：,床位护士每天协助患者进行重复跖屈和踝关节做背伸,22,（,3,）悬吊运动疗法,悬吊运动疗法是一个持久主动训练治疗改善肌肉骨骼疾病概念集合，主要训练的作用有如下三个,:,增加关节活动范围,感觉运动协调训练,肌力训练等作用。,ICU-AW,的干预现状,23,ICU-AW,的干预现状,（,4,）器械拉力操锻炼,锻炼方法配合一个,10,节，每节,4,个,8,拍的拉力操。为了让患者更好的进行该项功能锻炼，使用平板电脑将录制好的拉力操视频播放给患者看,。,显示在干预第,7,天，干预组相对于对照组,ICU-AW,发生率下降，,MRC,肌力评分显著高于对照组，在,ICU,住院时间和机械通气时间明显减少,24,ICU-AW,的干预现状,（,5,）互动视频游戏,使用了一种电子锻炼仪器：互动式的视频游戏机。,经过锻炼病人的住院时间下降常规治疗的病人，心理状态也好于常规治疗的病人。,25,ICU-AW,的干预现状,（,6,）,四级早期活动与康复锻炼疗法,评估与计划，根据病人意识状态以及肌力状态判定病人适宜做被动运动还是主动运动康复锻炼。,四级分期是一个逐级达标，不断康复运动功能的过程,。,26,ICU-AW,的干预现状,（,6,）,四级早期活动与康复锻炼疗法,第一级,病人无意识,由康复治疗师每天,2,次对病人四肢进行,10,次被动关节活动,第,二,级,病人意识恢复,能配合康复治疗师的指导。首先由康复治疗师对病人进行被动关节活动,每个关节主要方向重复,5,次。若病人能配合完成主动关节活动,则协助其取直立坐位,争取坚持至少,20min,。从被动关节活动至直立坐位,每天进行,2,次。且每隔,2 h,翻身,1,次,第,三,级,病人意识清楚,可对抗重力举起手臂。在第二级的活动度上,增加协助病人坐于床沿。,第,四,级,病人意识清楚,可对抗重力抬腿。在第三级的活动度上,协助病人离床转坐于床旁椅。指导和协助病人进行训练病人离床站立、行走。,27,ICU-AW,的干预现状,（,7,）控制血糖,进行流程化血糖管理,当连续两次血糖含量,10mmol/L,就通知床位医生启动胰岛素治疗,1,小时监测,1,次一直到血糖趋于平稳后,可,4,小时监测,1,次,使血糖控制在,4.44mmol/L,6.11 mmol/L,。,28,实施方案将患者活动分为,6,个级别,床上坐起（坐椅子的姿势）,坐在床旁,2,人搀扶站在床旁,站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步,在协助下走到,5,英尺外的椅子处,在协助下走,50-100,英尺,29,ICU,危重患者早期活动规范,患者的评估,患者的既往史、用药、手术,肌力、精神、皮肤,用药,心心脏循环状况,呼吸状况,神经系统状况,物理治疗目标,活动计划,30,ICU,危重患者早期活动规范,早期活动标准,1,、神经系统患者对言语刺激有反应躁动镇静评分,RASS-3,2,、呼吸系统吸入氧浓度小于,0.6PEEP20%130,次,/,分出现新的心律失常，应用新的抗心律失常药，出现新的心肌梗死,2,、血氧饱和度：下降超过,4%,或,180mmHg;,收缩压,/,舒张压,20%;,4,呼吸频率,40,次,/,分,5,、机械辅助通气：吸氧浓度,0.6,peep10cmH2O;,人机对抗，通气模式为辅助控制通气。,6,、其他情况：,RASS3,分；患者明显躁动，需要增加镇静，或者不耐受活动方案，患者拒绝,32,ICU,危重患者早期活动规范,停止活动指征,1,、活动,5,分钟，心率低于,50,次,/,分，或大于,130,次,/,分,2,、活动五分钟，呼吸低于,5,次,/,分，或大于,40,次,/,分,3,、收缩压高于,180mmHg,4,、血氧饱和度低于,88%,5,、呼吸困难,6,、患者烦躁、精神紧张,7,、新发心律失常,8,、有心肌缺血发生,33,问题,Early Mobilization,的障碍,患者疾病严重度,镇静,各种导管、导线、生命支持设备的使用等,患者谵妄,患者安全的顾虑,34,国内针对,ICU-AW,治疗护理研究较少，经检索国内资料，仅有,ICU-AW,文献综述形式报道，但还没有一篇关于预防,ICU-AW,方面的研究报道。,相信随着对,ICU-AW,认识的不断加深，在国内,ICU,的日常医疗服务中制定系统的预防,ICU-AW,服务是必要的，这也是今后研究的一个方向。,35,感谢各位同仁的聆听！,36,参加者签名,37,