IDSA医疗相关性脑膜炎和脑室炎.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/6 Wednesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/6 Wednesday,#,1,2017,年,IDSA,指南,医疗相关性脑室炎和脑膜炎抗感染治疗解读,2,PPT,模板下载：,PPT,素材下载：,PPT,图表下载：,PPT,教程：,Excel,教程：,PPT,课件下载：,PPT,论坛：,目录,CONTENTS,医疗相关性脑室炎和脑膜炎,01,03,02,05,抗菌药物治疗策略,总结,参考文献,04,预防感染的最佳措施,3,医疗相关性脑室炎和脑膜炎,1,4,颅内感染性疾病,根据感染部位的分类,脑膜炎：软脑膜、蛛网膜和硬脑膜及蛛网膜下腔,积脓：指硬膜外和硬膜下积脓,脑炎：指脑实质炎及实质内脓肿形成前期,脑实质炎及脑脓肿,脑室炎：脑室壁的室管膜炎,神经外科中枢神经系统感染的归因病死率可达,15%-30%,。,中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组中国神经外科重症患者感染诊治专家共识,(2017)J,蛛网膜,蛛网膜粒,硬脑膜,软脑膜,5,医疗相关性脑室炎和脑膜炎主要病因,脑脊液分流术,其手术相关感染发生率为2.814。,脑脊液引流术,有文献报道，脑室外引流感染的发生率为224，每天引流感染率增加约1。,长时间引流（5天）是继发感染的重要原因。,鞘内输液泵,有报道筋膜下置入鞘内输液泵的感染率为3.6，而皮下置入感染率为20，儿童感染更为常见。,神经外科术后和颅脑外伤,手术和外伤既可导致颅内感染，也可导致致脑脊液异常及非感染性发热，使得对感染的诊断困难。,Ramanan M,Lipman J,Shorr A,et a1.A meta-analysis of,ventriculostomy.,associated cerebrospinal fluid infections J.BMC,Infect Dis,.2015,15:3.DOI:10.1 186/s12879-014-0712-z,Sarmey N,et al.Evidence-based interventions to reduce shunt infections.Childs Nerv Syst(2015)31:541-549.,Kim JH,et al.Factors contributing to ventriculostomy infection.Word Neurosurgery,，,2012,77,（,1,）：,135-140.,Gozal YM,et al.Ventriculostomy-Associated Infection:A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience.2014,Neurocritical Care:21:147-151.,6,颅内感染病原学,CHINET中国细菌耐药监测结果（2017年）,本指南指出脑脊液引流或分流术后最常见的感染致病菌：,凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黄色葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌属、铜绿假单胞菌等)。,7,抗菌药物治疗策略,2,8,医疗相关性脑室炎和脑膜炎抗菌治疗策略,抗生素,早期 足量 足疗程 多途径,（,全身用药与局部用药相结合）,5,1,4,3,2,药物剂量,血药浓度,脑室内给药,药物,/,疗程，策略,抗菌药物,9,疑似患者的经验性抗菌治疗,可能病原菌（通常）,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黄色葡萄球菌；,痤疮丙酸杆菌、,革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌属、铜绿假单胞菌等),。,1、万古霉素联合抗假单胞菌的,-,内,酰胺类抗生素(如头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南),2,、,经验,-,内酰胺药物的选择应根据当地的体外药敏试验数据（强，低）,3.,对于合并其他部位高度耐药的病原体定植或感染的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，推荐调整经验方案以治疗这种病原体（强，低）。,对一内酰胺类抗生素过敏以及有美罗培南禁忌证者，推荐使用氨曲南或环丙沙星治疗革兰阴性菌感染(强、低),在严重医疗相关性脑室炎和脑膜炎的成人患者中，接受万古霉素间歇弹丸式给药时，药物谷浓度应维持在,15-20 g/mL,（强，低）。,10,针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理,病原菌,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染,萘夫西林或苯唑西林（强，中）,万古霉素（弱，中）,不宜使用-内酰胺类或万古霉素时，推荐利奈唑胺（强，低），,达托霉素,（强，低）或复方磺胺甲噁唑（强，低），基于体外药敏试验选择一个针对性的药物。,如果细菌敏感或者存在假体加用利福平,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,万古霉素（强中）,如果万古霉素最小抑菌浓度（MIC）1 g/mL，应考虑可替代的抗菌药物（强，中）,凝固酶阴性葡萄球菌,推荐类似于金黄色葡萄球菌的治疗方案且基于体外药敏试验结果（强，中）,对利福平敏感,的葡萄球菌,利福平联合其它抗菌药物治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎（弱，低）,对留置颅内或脊柱置入物的患者，如 CSF 分流管或引流管，推荐利福平作为联合用药的一部分（强，低）,11,达托霉素,第一个环脂肽类抗菌药物，能引起细胞膜快速去极化，使细菌DNA、RNA和蛋白质的合成被抑制，最终导致细菌死亡，是较为新型的抗耐药阳性菌的药物。,在皮肤、骨骼、血栓等组织穿透力强，但,很难透过血脑屏障,。肺表面活性物质能使达托霉素失活。,国内批准适应证,（1）复杂性皮肤及软组织感染（cSSSI）,（2）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐药）血流感染（菌血症），以及伴发的右侧感染性心内膜炎。,超说明书使用,治疗金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎或脑室炎（补充治疗）,持续性MRSA培养结果和万古霉素治疗失败的患者，且药敏敏感。,一项大型、多中心、回顾性研究显示，复杂革兰阳性球菌感染患者达托霉素给药剂量8 mg/kg/d，最高不超过10 mg/kg/d时有效率最高，不良反应发生率未随剂量增加而升高。,Van d B D,Cabellos C,Dzupova O,et al.ESCMID guideline:diagnosis and treatment of acute bacterial meningitisJ.Clinical Microbiology&Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology&Infectious Diseases,2016,22:S37-S62.,Kullar R，Davis SL，Levine DP，et a1Highdose daptomycin for treatment of complicated grampositive infections：a large，multicenter，retrospective studyJPharmaeotherapy，2011.31(6)：527-536,12,针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理,病原菌,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,肺炎链球菌,第三代头孢菌素推荐使用头孢曲松或头孢噻肟（强，中）,当对头孢曲松MIC2g/mL时考虑加入利福平,青霉素,MIC0.06g/mL,青霉素 MIC0.12g/mL,青霉素G,三代头孢,头孢噻肟或头孢曲松 MIC1.0g/mL,三代头孢,头孢噻肟或头孢曲松MIC1.0g/mL,万古霉素加三代头孢,莫西沙星,美国临床实验室标准化协会（,CLSI,）,M100 2017,标准对脑膜炎分离株青霉素（注射）的,MIC,折点定为,MIC0.06g/mL，敏感；MIC0.12g/mL，耐药。,13,2016,年欧洲临床微生物和感染病学会ESCMID急性细菌性脑膜炎诊治指南,病原菌,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,肺炎链球菌,疗程,10-14,天,青霉素,MIC0.,1,g/mL,青霉素或阿莫西林或氨苄西林,头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素,青霉素,MIC,0.,1,g/mL；,第三代头孢菌素敏感（MIC,2,.0g/mL）,头孢曲松或头孢噻肟,头孢吡肟、美罗培南、莫西沙星,头孢菌素耐药MIC,2,.0g/mL,万古霉素,+,利福平，或万古霉素,+,头孢曲松或头孢噻肟，或利福平,+,头孢曲松或头孢噻肟,万古霉素,+,莫西沙星、利奈唑胺,14,2017,年,CHINET,对非脑膜炎肺炎链球菌的耐药,参考,CLSI M100 2017,标准，脑脊液分离株和非脑脊液分离株解释类别和MIC折点不同。,15,针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理,病原菌,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,痤疮丙酸杆菌,青霉素 G（强，中）,三代头孢，万古霉素、达托霉素或利奈唑胺,根据体外药敏试验选用中枢神经系统渗透良好的药物（强，中）,治疗耐药的革兰氏阴性菌感染时延长美罗培南输注时间（单次给药时间 3 h）也许有效（弱，低）。,革兰氏阴性杆菌,（对第三代头孢菌素敏感的）,头孢曲松或头孢噻肟（强，中）,假单胞菌属菌种,头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南（强，中）,有体外活性的氨曲南或氟喹诺酮类药物（强，中）,产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌,根据药敏，若对美罗培南敏感，可选用（强，中）,不动杆菌属菌种,美罗培南（强，中）,多粘菌素（通常为甲磺酸盐）或者多粘菌素B,多粘菌素（通常为甲磺酸盐）或者多粘菌素B治疗鲍曼不动杆菌许多需要通过,脑室给药或者鞘内给药。,其他肠杆菌科细菌,三代头孢菌素,美罗培南，氨曲南，磺胺甲恶唑或者环丙沙星,药物选择依靠体外药敏试验。对容易产生内酰胺酶的微生物（肠杆菌，枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌）等，推荐使用美罗培南或者磺胺甲恶唑,16,针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理,病原菌,推荐治疗方案,治疗方法说明,首选方案,次选方案,念珠菌,推荐两性霉素 B 脂质体，常联合 5-氟胞嘧啶（强，中）,一旦患者临床症状改善，如果分离菌对氟康唑敏感，可以调整药物为氟康唑（弱，低）,克柔假丝酵母菌不应该选择氟康唑。如果是敏感的，光滑念珠菌可以使用氟康唑，然而多数菌株只对高剂量敏感或者是耐药的。,曲霉属或突脐孢属菌种,伏立康唑（强，低）,两性霉素B脂质体或泊沙康唑,17,脑室注入抗菌药物治疗,3,可选择的药物有,万古霉素、阿米卡星、两性霉素,B,去氧胆酸盐、粘菌素、达托霉素、庆大霉素、多粘菌素,B,、奎奴普丁,/,达福普丁、妥布霉素等。,2,通过脑室引流管应用抗菌药物时,将引流管夹闭 15-60 分钟（强，低）,1,单独全身性抗菌药物治疗反应差的患者,考虑脑室注入抗菌药物治疗（强，低）,18,脑室注入抗菌药物治疗,美国食品药品管理局（,FDA,）还未批准任何可以常规用于脑室内注射的抗菌药物,美国神经外科医师协会也指出尚无足够的证据证明应用脑室内注射抗生素治疗儿童脑室分流术后颅内感染有效。,英国神经外科抗感染工作组推荐脑室内注射抗生素治疗神经外科术后和脑室外引流术后脑室感染。,我国,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识,2012,和,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识,2017,都肯定了脑室和腰穿鞘内注射抗生素在治疗中枢神经系统感染中的价值。,Tamber MS,Klimo P,Mazzola CA,et a1.Pediatric hydro-cephalus:systematic literature review and evidence-based guidelines.Part 8:Management of cerebrospinal fluid shunt infectionJ.J Neurosurg Pediatr,2014,14 Suppl l:60-71.The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventficular drain-associated ventriculitis.Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy,J,.Br J Neurosurg.2000.14(1):7-12.,中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组,.,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识,(2017)J.,中华医学杂志,2017,97(21):1607-1614.,中华医学会神经外科学分会,中国医师协会重症医学医师分会,中国病理生理学会危重病医学专业委员会,.,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识,(2012)J.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.DOI:10.3760/cma.i.issn.0376-2491.2013.05.002.,19,脑室注入抗菌药物治疗,抗微生物药物,每日脑室内给药剂量,给药方法说明,阿米卡星,5-50mg,通常的脑室内剂量是每日30mg,两性霉素,B,0.01-0.5mg溶到 2ml 5%葡萄糖溶液,通常不是必要的，但是移除装置太危险或者病人对系统性的抗真菌治疗没有反应也许是需要的,粘菌素,10mg,制剂为粘菌素甲磺酸钠,达托霉素,2-5mg,一项研究前两天每天使用10mg，然后每48小时10mg.另一项研究每72h使用5mg或者10mg。数据是基于独立的个案报导。,庆大霉素,1-8mg,成人剂量是4-8mg；儿童剂量是1-2mg;,多粘菌素,B,5mg,儿童剂量是2mg/d,奎卢普丁,-,达福普汀,2-5mg,妥布霉素,5-20mg,万古霉素,5-20mg,大多数研究使用10mg 或者 20mg剂量,尚没有确切的数据阐明用于脑脊液分流管和引流管感染中抗微生物药物经脑室内途径给药的精确剂量。用于相比于成人（125-150ml）脑脊液体积更小的新生儿，剂量也应该比成人至少减少60%或者更多。,20,万古霉素联合庆大霉素脑室给药用法,成人剂量方案（,根据脑室的大小/容积）,狭小的脑室,5mg 万古霉素和,/,或2mg庆大霉素,正常大小,10mg 万古霉素,和,/,或4-5mg庆大霉素,增大的脑室,15-20mg万古霉素,和,/,或4-5mg庆大霉素,给药频率（根据脑室引流管24小时输出量）,7,天），推荐尝试修补漏口（强，低）,推荐接种肺炎球菌疫苗（强，中）,25,总,结,医疗相关性脑室炎和脑膜炎的抗生素治疗所应用的药物应能够穿透血脑屏障以达到足够高的脑脊液药物浓度，且对病原体具有杀菌活性。,IDSA,推荐万古霉素联合抗假单胞菌的,-,内酰胺类抗生素,(,如头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南,)作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性用药，,-,内酰胺类抗生素的选择可依据当地病原学分布和细菌耐药情况。,对于常规静脉注射抗生素和手术无法控制的医疗相关性脑室炎和脑膜炎，可选择脑室内或腰大池注射给药。但是，这一给药途径的安全性和有效性尚未经过严格的临床对照研究验证。,26,参考文献,1 Tunkel A R,Hasbun R,BhimrajA,et al.2017 Infectious Diseases Society of Americas Clinical PracticeGuidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and MeningitisJ.ClinicalInfectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Societyof America,2017,64(6):701-706.,2,中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组,.,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识,(2017)J.,中华医学杂志,2017,97(21):1607-1614.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.21.005.3Tunkel AR,Hasbun R,Bhimraj A,et a1.2017 Infectious Diseases Society of AmeficaS Ctinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventficulitis and Meningitis J 1.Clin Infect Dis,2017,Epub ahead of print.DOI:10.1093/cid/eiw861.4 Ramanan M,Lipman J,Shorr A,et a1.A meta-analysis of ventriculostomy.associated eerebrospinal fluid infectionsl J 1.BMC Infect Dis.2015,15:3.DOI:10.1 186/s12879-014-0712-z.5 Governale IS,Fein N,Logsdon J,et a1.Techniques and complications of external lumbar drainage for normal pressure hydrocephalusJ.Neurosurgery,2008,63(4 Suppl 2):379 384,；,discussion 384.DOI:10.1227/01.NEU.0000327023.18220.88.6,郝京京,武元星王强,.,神经外科术后中枢神经系统细菌性感染诊断的研究进展,J.,中华神经外科杂志,2015,31(10):1077-1080.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.10.030.,27,参考文献,7,武元星,王强,.,脑室内,(,鞘内,),应用万古霉素治疗中枢神经系统感染,J.,中华神经外科杂志,201l,27(7):746-749.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.201 1.07.033.8Tamber MS,Klimo P,Mazzola CA,et a1.Pediatric hydro-cephalus:systematic literature review and evidence-based guidelines.Part 8:Management of cerebrospinal fluid shunt infectionJ.J Neurosurg Pediatr,2014,14 Suppl l:60-71.DOI:10.3171/2014.7.PEDSl4328.9The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventficular drain-associated ventriculitis.Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy,J,.Br J Neurosurg.2000.14(1):7-12.,10,中华医学会神经外科学分会,中国医师协会重症医学医师分会,中国病理生理学会危重病医学专业委员会,.,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识,(2012)J.,中华医学杂志,2013,93(5):322-329.DOI:10.3760/cma.i.issn.0376-2491.2013.05.002.11,崔向丽,林松,隋大立,等,.,神经外科术后颅内感染的诊疗进展,J.,中华神经外科杂志,2014,30(3):312-314.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2014.03.030.12 Van d B D,Cabellos C,Dzupova O,et al.ESCMID guideline:diagnosis and treatment of acute bacterial meningitisJ.Clinical Microbiology&Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology&Infectious Diseases,2016,22:S37-S62.,13 抗菌药物超说明书用法专家共识 J.中华结核和呼吸杂志,2015，38(6):410-444.,14 Kullar R，Davis SL，Levine DP，et a1Highdose daptomycin for treatment of complicated grampositive infections：a large，multicenter，retrospective studyJPharmaeotherapy，2011.31(6)：527-536,28,THANKS,