1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不良事件的贯序管理持续改进,医院有哪些不良事件,患者从坡道翻倒,开水炉倒伏患者烫伤死亡,医院有哪些不良事件,患者标本发生错误,坠床事件,医院有哪些不良事件,切口感染,非计划再次手术,褥疮,管道脱落,职业暴露,药物不良反应,缺药,医疗设备故障、耗材不合格,医院感染,电梯困人,盗窃,沟通障碍或信息传递错误,医院有哪些不良事件,不良事件分为四级：,一级事件 是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,二级事件 指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,三级事件
2、 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,四级事件 有造成不良结果的可能，由于及时发现错误，未形成事实。,医院有哪些不良事件,不良事件分类,按目前,上报要求,分为：,医疗不良事件,药品不良事件,医疗器械类不良事件,医疗不良事件分类,不良事件从何而来,防护措施,漏洞,事故发生,可能原因,上级监管,制度控制,基本资源,知识技能,瑞士奶酪,不良事件从何而来,不良事件,一定有原因,环境硬件,人员因素,没有意外,管理原因,不良事件贯序管理,事实上，我们做了许多的管理：,急诊坡道的扶手,开水炉的固定,走廊扶手,厕所门的加固,但远远不够，不良事件总是在发
3、生着，？,不良事件贯序管理,从源头入手,明确管理责任,制订管理制度,不断发现隐患,环境隐患,人员隐患,设备隐患,环节隐患,其他隐患,管理环境,管理人员,管理设备,管理环节,管理其他,每件事有人管,知道怎么管,管理有痕迹,有人定期查,制度文件,流程文件,管理文件,基础表格,不良事件贯序管理,依过程管理,加强管理督导,执行管理流程,反复人员培训,目的是统一认识，,不能只是资料,预防,是不良事件管理,最终目标,自管自查是核心,迎接检查是提高,不良事件贯序管理,按结果追踪,回溯持续改进,不良事件处理,不良事件上报,是管理的核心,鼓励上报解决隐患,现场处理,层级处理,隐患处理,重复隐患是管理重点,分析原
4、因是最好梳理,PDCA,是最好工具,不良事件贯序管理,修订管理制度,拟定相关流程,相关人员培训,执行过程管理,发现不良事件,现场处理,分级分类上报,分析原因,PDCA,持续改进,解决隐患,执行应急预案,层级介入处理,相关管理部门,定期统计分析,各临床科室,不良事件持续改进,P,阶段,找出问题：门架倒伏患者受伤,分析原因：涉及医务、护理、后勤,确定主因：设施、告知、管理,制订措施：设施改造、告知履行,不良事件持续改进,D,阶段,执行计划,管理部门：,科室：履行告知、加强高危人群管理,后勤设施改造,科室：增加相应标识提示,不良事件持续改进,C,阶段,检查效果,不良事件持续改进,A,阶段,纳入标准,遗留问题进入下一步,PDCA,谢谢聆听，,共同进步！,
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