抗菌药物知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗菌药物的合理应用,1,内容,常用抗菌药物作用特点,如何解读细菌药敏报告,2,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学,抗感染的治疗的过程,处理,菌,、,药,、,人,三者的关系,3,抗菌药物的选择,（,1,）从抗,菌,作用考虑，对致病菌具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。,（,2,）从抗菌,药,的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。,（,3,）从患者（人,）的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。,4,抗菌药物治疗失败的主要原因,病人相关原因,依从性差,免疫功能下降,病灶,非感染（误诊）,基础疾病,药物原因,选择药物不当,给药剂量不当,药物在组织浓度过低,微生物相关的原因,病原确立错误,治疗中出现耐药,抗菌活性不足,其它,存在必须手术的情况，应及时进行外科干预（引流,）,5,抗菌药物的,PK/PD,分类,时间依赖性,杀菌率在低倍,MIC,时即已饱和,(,通常,4,5MIC),，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。主要参数为,TimeMIC,。,浓度依赖性,浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为,AUC,0-24,/MIC,或,C,max,/MIC,。,6,药动学,/,药效学相关性模式图,血 药 浓 度,0,0,12 24,1,10,Cmax,Cmax,/MIC,AUC/MIC,MIC,T,MIC,PAE,（,mg/L,）,时间（,h,）,7,抗菌药物的,PK/PD,分类,8,主要抗菌药物,-,内酰胺类,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类,四环素类,糖肽类,林可霉素类,磺胺类,氯霉素类,硝基咪唑类,9,-,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类,-,内酰胺酶抑制剂,其他,10,青霉素,类,主要作用,G,+,球菌,青霉素,G,苄星青霉素,青霉素,V,耐青霉素酶,甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林,氯唑西林,邻氯西林,广谱青霉素氨苄西林,阿莫西林,抗假单胞菌青霉素羧苄西林,替卡西林,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,磺苄西林,11,头孢菌素,类,代头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢硫脒,口服：,头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢拉定,代,头孢呋辛,，头孢孟多,头孢替安，头孢甲肟,口服,：头孢呋辛酯,头孢替安酯,头孢克洛,头孢丙烯,代,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑肟,头孢克肟,头孢地嗪,口服,：,头孢克肟,代头孢吡肟,头孢匹罗,12,各代头孢菌素的抗菌谱比较,抗革兰阳性菌,抗革兰阴性菌,一代,+,+,二代,+,+,三代,+,+,四代,+,+,13,第三代头孢主要品种比较,药名,肠杆菌科,铜绿假单胞,酶,排泄途径,其他,头孢,噻,肟,+,+,稳定,肾,体内代谢,头孢,唑,肟,+,+,稳定,肾,头孢哌酮,+,+,不稳定,胆肾,影响凝血功能，难透血脑屏障,头孢曲松,+,+,+,稳定,胆肾,易透入脑脊液，半衰期长,头孢他啶,+,+,稳定,肾,可用于免疫缺陷者感染,14,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,克拉维酸,阿莫西林,/,克拉维酸,替卡西林,/,克拉维酸,舒巴坦,美洛西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,他唑巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,15,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,主要品种比较,细菌,氨苄西林,-,舒巴坦,阿莫西林,-,克拉维酸,替卡西林,-,克拉维酸,头孢哌酮,-,舒巴坦,哌拉西林,-,他唑巴坦,肠杆菌科细菌,+,+,+,+,+,铜绿假单孢菌等,-,-,+,+,+,不动杆菌,+,-,+,+,+,嗜麦芽食单孢菌,-,-,+,+,-,肠球菌,+,+,+,-,+,中枢感染,+,-,-,-,+,16,肠球菌属,肠杆菌科,绿脓杆菌,厌氧菌,中枢毒性,肝损害,肾损害,其 他,亚胺培南,-,西司他丁,+,+,+,+,+,+,+,肾功能不全、及有癫痫病史更易引起中枢神经毒性反应。,美罗培南,+,+,+,+,+,+,+,不良反应少，癫痫发生率较亚胺培南低,有一定的,PAE,厄他培南,+,+,-,+,+,+,+-,社区获得性混合病原菌感染患者的起始治疗,;对假单胞菌属活性较差,;t1/2,长；非肝脏代谢，药物相互作用少,碳青霉烯类,17,其他,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑,单酰胺类：氨曲南,18,喹诺酮类,抗菌谱广：,G+,、,G-,、不典型病原体、厌氧菌；,组织浓度高；,左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉,-,口服序贯给药；,大肠埃希菌耐药严重；,18,岁以下不宜,消化道反应最常见，口腔异味感与烧灼感较特殊。,过敏性皮肤等过敏反应，尤以光敏皮炎为特征。,中枢神经系统反应，尤以兴奋、失眠等为多，血药浓度过高时可见眼球震颤、幻觉、抽搐，甚至有癫痫样发作。,19,药品,抗阴,性菌,抗阳,性菌,口服血药浓度,mg/l,不良反应,相互作用,给药方式,诺氟沙星,+,+,1.6,一般,一般,口服,依诺沙星,+,+,3.7,稍多,较明显,口服,培氟沙星,+,+,3.8,稍多,一般,口服,氧氟沙星,+,+,5.6,较少,少,口服,+,静滴,环丙沙星,+,+,2.6,一般,一般,口服,+,静滴,常用氟喹诺酮类品种的比较,20,经验性治疗和目标治疗的统一,采集合格标本进行微生物学检查,在明确感染部位后不应急于投用抗菌药而应致力于尽早确定致病原,开始经验性抗感染治疗,目标治疗,21,常用的细菌培养方法,血培养,痰培养,尿培养,脑脊液培养,脓液培养,内置导管培养,浆膜腔液培养,22,药敏试验的目的：,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据,-,实施个体化治疗。,23,药敏报告单的基本信息,菌名、药敏方法,药物种类的选择（,天然耐药的抗菌药物不做药敏试验,）,检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性,检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性,24,细菌药敏结果的解读,报告中的敏感、中介或耐药定义,敏感（,S,）,：表示当对感染部位使用,推荐剂量,时，该菌株通常被抗微生物药物浓度可达到的水平所抑制。,中介、中敏（,I,）,：意味着药物在,生理浓集部位,具有临床效力,(,如尿液中的喹诺酮类和,内酰胺类,),或者可用,高于正常剂量,的药物进行治疗,(,如,内酰胺类,),。,耐药（,R,）,：按,常规剂量,表，在抗微生物药通常可达到的浓度时，菌株不能被抑制,“耐药”不等于临床选用必定无效,，,“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的,MIC,，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（,MIC,）的部位，仍可奏效。,25,常见细菌的耐药特性,天然耐药（固有耐药）,：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性,获得性耐药：,细菌原先对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。,由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。,26,耐药特征的定义,MDR(,多重耐药,),对,3,类抗生素耐药,XDR(,泛耐药,),对除,1,或,2,种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药,PDR(,全耐药,),对所有抗生素耐药,*,非,MDR,PDRR,MDR,XDR,27,葡萄球菌耐药特征及合理用药,天然耐药,：,氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,青霉素,R,苯唑西林,S,可能产生,-,内酰胺酶（,BLA,）,对,BLA,不稳定的青霉素类：阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林,对,BLA,稳定的青霉素类,（甲氧、苯唑、氯唑西林）；,-,内酰胺酶抑制剂复合药；,一代头孢菌素类；其他敏感药物（克林、大环内酯类）等,苯唑西林,R,头孢西丁,R,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,-,内酰胺类及其复合制剂,轻、中度感染：,根据药敏，选择磺胺或多西环素,利福平,重度感染：,万古霉素,或替考拉宁,利福平,28,肺炎链球菌耐药特征及合理用药,耐药模式,耐药机制,治疗用药,青霉素,S,PSSP,首选：,青霉素，氨苄青霉素,过敏：,根据药敏结果选择,红霉素、克林霉素等,重症或脑膜炎：,头孢曲松，,美罗培南、万古霉素,青霉素,R,耐青霉素肺炎链球菌,PRSP,万古霉素,利福平,大剂量头孢曲松,/,头孢噻肟,亚胺培南，美罗培南,氟喹诺酮类,29,大肠、肺克、奇异变形菌合理用药,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,非,ESBL,菌,一般感染：二代、三代头孢,氨基糖苷，氟喹诺酮,重症感染：三代头孢,产,ESBL,菌,产超广谱,-,内酰胺酶,所有广谱青霉素，一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南,碳青酶烯类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂,头霉素类抗生素,氨基糖苷类抗生素,30,铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林,/,克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,大多敏感,敏感株,根据药敏,青霉素类：替卡西林、哌拉西林,氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素,三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶,亚胺培南、环丙沙星、氨曲南,根据药敏，一般联合用药,抗假单胞菌抗菌药物及含酶抑制剂,R,高产染色体介导,AmpC,酶（,I,型,-,内酰氨酶,),替卡西林、替卡西林,/,棒酸、哌拉西林、哌拉西林,/,棒酸、氨曲南、头孢他啶等,碳青霉烯类,头孢吡肟,阿米卡星；,MDR-PAE,复杂,多重耐药、泛耐药、,米诺环素，多西环素,大剂量舒巴坦,联合用药,31,鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林,/,克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素,耐药模式,耐药机制,耐药谱,治疗用药,MDR-AB,复杂（外膜通透性、产,OXA,型,-,内酰胺酶、碳青霉烯酶等）,多重耐药、,泛耐药、,多粘菌素,B,（,E,）,米诺环素，多西环素,大剂量舒巴坦,替加环素,联合用药,32,临床交流中常见问题,1,、药敏试验中没做我们想用的药物？,可能是天然耐药,可能是药物的敏感性被其他药物所预报,33,举 例,菌属,测定药物,预报药物,嗜血杆菌属,氨苄西林,S,阿莫西林,S,肺炎链球菌,左氧氟沙星,S,莫西沙星,S,青霉素,MIC0.06,氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等,S,四环素,S,多西环素、米诺环素,S,红霉素,S/R,阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素,S/R,34,2.,是否能将所用的药都做药敏试验,没有必要：,通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性,没有可能：,不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,35,3,.,培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不一定,培养阳性,不一定是感染，可能为污染,（血培养,）,，可能为定植,（痰培养）,任何结果必须结合临床情况进行评价,（很重要）,感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物,更加重要,改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,36,4.,选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能,预测,体内治疗效果，但并不等同；,一般来说，耐药治疗无效；敏感,治疗有效。,可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）,细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）,有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会,(,CLSI),提示，下列细菌,3,天内即可发展为耐药，临床治疗,3-4,天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属铜绿假单胞菌、葡萄球菌属）,感染部位与药代动力学因素,给药剂量和给药时间、给药途径,药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药,药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,37,5.,涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培养的目的是检出致病菌。,一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长,。,38,6.,取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？,做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。,可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,抗菌药物后效应,39,40,今天不采取行动，明天就无药可用,41,谢谢！,42,