早产儿营养策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,早产儿营养策略,1,“,早产儿的营养目标应当是使其,获得与同胎龄正常胎儿相似的生长速率,。,”,2,NICHD,生长发育观察性研究,3,早产儿宫外生长发育迟缓,宫外生长发育迟缓,Extrauterine Growth Retardation/Restriction,EUGR,定义：,指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（,生长曲线的第10百分位）,Embleton NE,et al.Pediatrics 2001,Clark RH,et al.Pediatrics 2003,4,宫外生长发育迟缓（,EUGR,）,来自,24,000,名,23-34,周早产儿的回顾性数据,(Pediatrix,数据,),对于任一评估指标，胎龄越小、出生体重越低，这种现象越严重,早产儿在出院时,EUGR,常见,;,包括,:,28%,体重落后,34%,身长落后,16%,头围落后,5,宫外生长发育迟缓,Ehrenkranz 1999 Pediatrics,前瞻性观察,NICHD,研究中心出生体重,501-1500,克的,1660,名新生儿的生长发育情况,绝大多数婴儿在出生时处于第,50,百分位但出院时多数低于第,10,百分位,6,体重增长不良与疾病相关,院内体重增长最为缓慢的,ELBW,婴儿疾病发生率最高,体重增加,12.0vs 21.2,克,/,公斤,/,天,NEC,20%vs 4%,迟发败血症,83%vs 55%,BPD,56%vs 31%,出生后类固醇治疗,64%vs 30%,Ehrenkranz RA,et al.Pediatrics 2006;117:1253-61,7,NICU,内的生长目标是促进神经系统发育,回到出生体重后至出院期间体重增加,18,克,/,公斤,/,天头围,0.9,厘米,/,周,如果婴儿的生长速率不够稳定，则应对其营养状况进行回顾；如有可能，应调整营养策略使其生长达标,注意喂养食物的蛋白质含量、蛋白质,/,能量比,认识到医嘱中的喂养量有时不能完全执行,使用强化营养素的喂养策略，降低蓄积性营养不良的发生率,8,早产儿EUGR原因,早产未成熟，低出生体重,疾病状态营养需求高,疾病状态很少能满足营养需求,早产儿并发症与EUGR有关,新生儿期使用激素,营养支持不合理,不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相关并发症，从而影响生长发育,9,早产儿营养支持现状,目前早产儿营养方案主要针对相对“健康”的早产儿,对特殊早产儿的营养支持仍不足,静脉营养中碳水化合物和脂肪供给较多，而蛋白质摄入不足,临床主要关注住院早产儿营养，出院后营养问题研究较少,10,EUGR,主要原因为蛋白质摄入不足,细胞外液量的减少（与胎儿相比）可以解释,20,的生长不足,脂肪量的增加掩盖了瘦体重的不足,生长迟缓不能完全以细胞外液减少或脂肪,/,瘦体重比例变化来解释，实际为瘦体重的增长不足,11,获得更好生长的策略,不要等到婴儿病情稳定后才开始静脉营养，直接从含有氨基酸和葡萄糖的“,TPN”,开始,不要以逐渐加量的方式增加蛋白质剂量，如,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,等等,12,胎龄与蛋白质代谢,蛋白质分解率与胎龄成反比,超低出生体重儿的蛋白质流失超过健康足月儿的两倍,13,分解代谢,如果没有蛋白质摄入，,ELBW,婴儿每天将丢失机体蛋白质总量的,1.5%,；正常的胎儿将获得,2-3,克,/,公斤,/,天；,三天后，机体蛋白质储备比出生时减少,5%,，低于同胎龄正常胎儿,10%,。,14,危重,VLBW,婴儿的蛋白质摄入,Thureen,等人的研究发现,19,例早产儿中，,18,例在蛋白质摄入量为,2.4,克,/,公斤时可达正氮平衡,TPN,在生后,24,小时内即开始应用，包括,1 g/kg,脂肪乳,未发现蛋白质不耐受的证据,血肌酐和尿素氮均未升高，没有观察到代谢性酸中毒,15,ELBW,婴儿氨基酸早期应用,生后第一天应用,2.4 g/kg,蛋白质,血尿素氮水平升高，但并无不良影响,早在生后第二天即达到正氮平衡,16,早产儿营养支持三阶段,过渡期维持代谢稳定,防止发生分解代谢,稳定生长期,接近宫内生长速度,出院后到矫正年龄岁,追赶生长,17,早期适应(early adaptative）或,“,过渡期,”,(transition period),出生-生后第2周,因胎龄和出生体重不同，“过渡期”可延长（ELBW）,营养的最低目标：通过肠内或肠外营养防止营养缺乏和分解代谢，开始建立正氮平衡,此期最主要的问题是蛋白质/热量不足,18,稳定生长期stable-growing period,“过渡期”结束到出院（PCA35-37周）,营养目标：建立全肠道喂养，达到宫内营养及生长水平；追赶生长以弥补在“过渡期”的生长不足,19,早产儿营养支持方法,肠外营养,肠内营养,20,肠 外 营 养,静脉途径分为：,周围静脉,中心静脉（脐静脉）,经外周中心静脉（,PICC,）,21,早期蛋白质的使用,全肠外营养,早产儿,850,克，出生后,2,小时，,3.5 g/kg,蛋白质,3 g/kg,脂肪乳。共,32,例,对照组,16,例，试验组,16,例,临床并未发现相关实验室指标异常,22,研究中：,24,小时后输注氨基酸,主要观察指标是婴儿出院时小于第,10,百分位的发生率,早期使用氨基酸组的婴儿：出院时,第,10,百分位的发生率低、胎龄校正后生长更佳，静脉营养使用时间短,23,热氮比,研究显示使用低于“正常标准”的热氮比并未观察到不良后果,建议,重新思考这一特定人群的“正常标准”,考虑使用更类似成人创伤患者的,100,：,1,，替代现有的非蛋白热卡：氮的比值,170,一些实用的想法,20,千卡,/,公斤非蛋白热卡对应每,1,克,/,公斤蛋白质,24,TPN,的应用步骤,首次静脉注射液中应包括蛋白质,5%,葡萄糖和,10%,葡萄糖加,_%,氨基酸，因此，婴儿在首次静脉补液时即可获得蛋白质供给,%,取决于您所在,NICU,的液体管理常规,80,100,120,毫升,/,公斤,-ELBW,通常液体量更高,25,何时开始,?,立即,剂量,?,Vlaardingerbroek,等人提倡早期给予,2-2.5,克,/,公斤,26,评估需求量的方法,使用要因加算法计算,700-900 g,婴儿的需要量,蛋白质积累,2.5,克,/,公斤,/,天,尿液和皮肤丢失,1.0,克,/,公斤,/,天,未校正的每日需要量,3.5,克,/,公斤,/,天,肠外营养时蛋白质需要量为,3.5,克,/,公斤,/,天,使用,88%,的吸收有效率,进行校正后，肠内营养蛋白质需要量为,4,克,/,公斤,/,天,27,肠内营养,肠道上皮细胞需要营养维持肠道保护作用,缺乏肠内营养的,TPN,可能导致不良结局,由于担心,NEC,的发生，,NICU,中的肠内营养往往延迟开始,研究发现母乳可降低,NEC,的发生率,28,肠内营养,因此，多数临床工作者提倡在可能的情况下使用母乳进行早期肠内喂养,目前尚无多中心随机研究对不同的肠内营养策略进行比较,基于循证医学的评价显示，目前并未有足够证据证实不同喂养策略对,NEC,发生可能性之间的差异,29,喂养策略,某些特定的喂养策略，例如喂养的方式（推注,vs.,持续，经胃,vs.,幽门后）或开始喂养的时间等，对,NEC,发生风险的影响，如果存在的话，也是不明确的,微量喂养,-,或称之为营养性喂养，,24,毫升,/,公斤,/,天，持续至少,1,周,30,禁食，延迟喂养,建议：肠道禁食不应作为降低,NEC,风险的策略,31,喂养策略,喂养的增加速率,10-20,毫升,/,公斤,/,天 慢速,20-35,毫升,/,公斤,/,天 快速,多项研究中的喂养增加速率各自不同但又有所交叉，因此新的,Cochrane,分析中使用了,3,项研究,3,项研究中共有,396,名婴儿,ELBW,极少,32,增加喂养量,建议：如果婴儿经过评估后，认为其耐受喂养量可以增加，则以,15-35,毫升,/,公斤,/,天的幅度增加喂养量。,33,喂养策略,以下方面仍然证据不足,:,推注式喂养或持续管饲,幽门后喂养或,经胃喂养,34,喂养不耐受的症状,临床工作者需要识别,NEC,的发生标志，以提高其预防、早期诊断和治疗。,胃潴留量,是喂养不耐受的一个指标，易于检测和比较,胃潴留量,(GR),与后续的,NEC,发生之间的关联仍不明确,35,胃潴留量,潴留量,尽管极低出生体重儿在诊断为,NEC,前，通常有较大的胃潴留量，但是，在后续明确诊断或未发生,NEC,的婴儿中，两者的胃潴留量有明显的重叠，从而排除了其作为,NEC,疾病标志的可能。,(4b),36,喂养不耐受的症状,潴留量,当你给予,1,毫升后，胃的生理反应是增加胃液分泌，因此，潴留量高于给予的母乳或配方奶量并不少见,在,NEC,相关指南中，潴留量并非是将来发生,NEC,的预测指标,近期,2,篇文献从前驱症状发展至,Bell III,期，胃肠道病理改变并无特异性，此外，从症状出现到放置胃肠解压管的时间也并不充裕,37,出血性潴留物,病例对照研究显示出血性潴留物是,NEC,的预测指标,NEC基线发生率为,2%,38,胃排空,胃排空的最佳体位,?,并不像看上去那么简单。最佳姿势可能非常复杂,-M Sood MD 10/2008 Presentation U MN,第一小时右侧卧，然后左侧卧,39,喂养不耐受的原因,肠道动力,25-30,周紊乱状态,30-33,周胎儿型的复合运动,33-36,周传播型移行性复合运动，但是间隔之间的变异很大,40,肠内营养策略,美国多数,NICU,使用,20,毫升,/,公斤,/,天,大多在可能的情况下生后,1-2,天即开始喂养,大多在可能的情况下首选母乳,对于,NEC,的高危人群,(1500,克,),，某些机构在无法获得母乳时，选用捐献者母乳,以上均未实行的机构，多数使用早产儿配方奶。目前，尚没有研究涉及开始喂养时选择,20,还是,24,千卡,/,盎司的配方奶,41,母乳强化,母乳中蛋白质和矿物质含量较低，需要强化,目前并没有关于何时开始强化的前瞻性随机对照研究,一些中心的母乳强化措施,:,喂养量达,25,毫升,/,天时即开始使用,(Iowa-Carlson/Ziegler),100,毫升,/,公斤,-,全量,如已停用静脉营养且使用未强化的母乳时，为了防止营养缺乏，应尽早开始强化,42,推荐量与常见摄入量比较,120,千卡,/,公斤,蛋白质摄入量,:,未强化的早产母乳,2.4,克,/,公斤,未强化的捐献者足月母乳,1.6-1.8,克,/,公斤,强化的早产母乳,3.6,克,/,公斤,强化的足月母乳,3.2,克,/,公斤,早产儿配方奶,3.6,克,/,公斤,高蛋白婴儿配方奶,4.0,克,/,公斤,43,母乳强化剂的使用方法,母乳强化剂,1,包粉剂加入,50,毫升,=74,千卡,/100,毫升,1,包加入,25,毫升,=81,千卡,/100,毫升；,当用量为,120,千卡,/,公斤时，蛋白质供给量为,3.6,克,/,公斤,新的液体强化剂,5,毫升加入,25,毫升母乳,与早产儿配方奶,(101,千卡,/100,毫升,),按,1:1,混合,=25,千卡,/,盎司,44,母乳强化剂,-,蛋白质,如果母乳中的蛋白质含量为,2.1-2.4,克/100,千卡,现有的强化措施将使蛋白质含量提至,3.2,克,/100,千卡,但是，目标剂量,(Ziegler),预期为,3.6,克,/100,千卡,45,“,早产”母乳喂养婴儿的肠内蛋白质摄入量,正如他们前期有关针对性强化母乳的研究中所示，此项研究发现即使按照,0.5-0.8,克,/,公斤,/,天的剂量进行强化，婴儿的蛋白质摄入量仍低于期望值,这也是这些婴儿生长较差的原因之一,能量摄入量没有影响,46,应该怎么做,?,Arslangolu,进行了有关针对性强化母乳的有趣研究，他们使用个体化的蛋白质补充剂给予患儿高于母乳强化剂水平的蛋白，并选择血尿素氮作为监测指标,接受额外蛋白质补充的患儿生长发育指标更佳,47,母乳中的蛋白质含量,变化很大,只有在第,14,天前观察到,2.1-2.4,克,/100,千卡,早期母乳中含量高，越到后期含量越低,捐献者足月母乳（,DBM),1.5,克,/100,千卡,48,针对性的强化,基于婴儿的代谢反应,使用血尿素氮（,BUN,）作为代谢指标,用于监测、发现低（不足）蛋白水平以及过高蛋白水平防止过量摄入,研究中，当婴儿的血尿素氮,9,时，则给予更多的强化剂和蛋白质,结果显示改善了婴儿的体重和头围增加，有改善身长增加的趋势,49,蛋白质与强化剂,在现行的强化方法中，许多,NICU,除使用母乳强化剂外，还使用额外的蛋白质补充剂，特别是婴儿的血尿素氮偏低时50,早产儿配方奶,常规剂量与高蛋白配方,高蛋白配方似乎可以达到肠内营养的蛋白质推荐量,51,蓄积性缺乏的概念,Embleton,等，,2001,观察两组婴儿，,30,周组，比较其蛋白质和能量的蓄积性缺乏情况,30,周组的婴儿，在第,5,周时蛋白质缺乏小于,12,克,52,蓄积性能量缺乏,15,克,/,公斤,/,天,(,现行指南,),，但碳水化合物和总能量未能达到目标量。,55,尽管“达到现有的体重增长目标”，但生长速率结果显示在出生时,18%,的婴儿低于第,10,百分位，但,28,天时，有,75%,的婴儿低于第,10,百分位,20-30,克,/,天的生长速率可以达到生长发育期望值，而,15,克,/,天不能,最初,7,天的营养摄入状况与,28,天时更好的生长指标相关,56,谢谢,营养策略，改善预后。任重而道远。,57,