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气管切开的观察护理措施
气管切开术是临床抢救和治疗危重症患者的重要手段，通过在颈部气管前壁切开并插入气管套管，建立人工气道，以改善通气功能、解除气道梗阻或便于气道管理。术后的观察与护理直接关系到患者的预后，是预防并发症、促进康复的关键环节。本文将从病情观察、气道管理、环境与体位护理、并发症预防、营养支持、心理护理及拔管护理等方面，系统阐述气管切开患者的观察与护理要点。
一、病情观察：动态监测，早期预警
气管切开患者多为病情危重者，术后需进行持续、全面的病情监测，及时发现异常并处理。
（一）生命体征监测
1. 呼吸功能监测：这是核心监测内容。需密切观察呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况听诊双肺呼吸音是否对称、有无啰音。若出现呼吸急促、困难、发绀、血氧饱和度（SpO₂）下降（通常需维持在95%以上），提示可能存在气道梗阻、痰液堵塞或气胸等并发症，需立即处理。
2. 循环功能监测：监测心率、血压、心电图变化。低血压可能与失血、心功能不全或感染性休克有关；心率增快常提示缺氧、疼痛或血容量不足。
3. 意识状态评估：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）或简单的指令动作（如睁眼、握手）评估患者意识水平。意识障碍加重可能提示脑缺氧、颅内压增高或病情恶化。
4. 体温监测：每日定时测量体温，警惕术后感染（如切口感染、肺部感染）导致的发热。
（二）切口与套管观察
1. 切口局部观察：观察切口有无渗血、渗液、红肿、分泌物及皮下气肿。术后初期少量渗血属正常现象，但若渗血持续或增多，需检查是否有血管损伤或凝血功能异常。切口周围皮肤应保持清洁干燥，每日更换敷料。
2. 气管套管观察：
o 固定情况：检查套管系带的松紧度，以能伸入1-2指为宜，过松易导致套管脱出，过紧则影响颈部血液循环。
o 通畅情况：观察套管内有无痰液堵塞，确保气道通畅。
o 气囊压力监测：带气囊的气管套管需定期监测气囊压力，一般维持在25-30cmH₂O（1cmH₂O≈0.098kPa），以有效封闭气道、防止误吸，同时避免压力过高导致气管黏膜缺血坏死。可使用气囊测压表进行精确测量。
o 有无脱出或移位一旦发现套管脱出，需立即用血管钳撑开气管切口，保持气道开放，并迅速通知医生重新插管，这是危及生命的紧急情况。
（三）痰液观察
密切观察痰液的颜色、性质、量及气味。
· 颜色：正常痰液为白色或灰白色；黄色或黄绿色提示感染；粉红色泡沫痰提示肺水肿；血性痰可能与气道黏膜损伤、肺部感染或肺栓塞有关。
· 性质：稀薄痰液较易咳出；黏稠痰液提示水分不足或感染，需加强湿化。
· 量：记录24小时痰液总量，大量痰液可能提示肺部感染严重或支气管扩张等。
· 气味：恶臭痰常提示厌氧菌感染。
二、气道管理：保持通畅，湿化与清洁并重
气道管理是气管切开护理的重中之重，其目标是维持气道通畅、预防感染、保护气道黏膜。
（一）有效吸痰
吸痰是清除气道分泌物、保持气道通畅的主要手段，但操作不当易导致气道黏膜损伤、缺氧或感染扩散。
1. 吸痰时机：按需吸痰，而非定时吸痰。当患者出现咳嗽、呼吸窘迫、听诊闻及痰鸣音、SpO₂下降等情况时，提示需要吸痰。
2. 操作要点：
o 严格无菌操作：吸痰管一次性使用，戴无菌手套，吸痰前后洗手。
o 选择合适的吸痰管：吸痰管外径应小于气管套管内径的1/2，过粗易导致气道堵塞和缺氧。
o 控制负压：成人负压一般为40-53.3kPa（300-400mmHg），儿童适当降低。负压过大易损伤黏膜。
o 吸痰方法：吸痰前给予高浓度氧气（FiO₂ 100%）1-2分钟，以提高氧储备。将吸痰管轻柔插入气管套管内，遇阻力后上提1cm，打开负压，边旋转边缓慢退出，动作应轻柔、迅速，单次吸痰时间不超过15秒。若需再次吸痰，应间隔3-5分钟，并再次给予高浓度氧。
o 观察反应：吸痰过程中密切观察患者面色、呼吸、心率及SpO₂变化，如有异常立即停止。
（二）气道湿化
正常鼻腔和呼吸道黏膜具有加温、加湿和过滤功能，气管切开后，空气直接进入下呼吸道，易导致黏膜干燥、痰液黏稠结痂，增加气道梗阻和感染风险。因此，必须进行有效的气道湿化。
1. 湿化液选择：常用0.45%氯化钠溶液（低渗液，湿化效果好）或生理盐水。
2. 湿化方法：
o 持续气道湿化：使用输液泵或专用湿化器，将湿化液以每小时5-10ml的速度持续滴入气管套管内，或通过呼吸机的加温加湿装置进行湿化。
o 间断气道湿化：每1-2小时向气管套管内滴入湿化液2-5ml，也可在吸痰前滴入，以稀释痰液。
o 雾化吸入：每日2-3次，使用生理盐水、化痰药物（如氨溴索）或抗生素进行雾化，可湿润气道、稀释痰液、减轻炎症。
3. 湿化效果判断：理想的湿化效果是痰液稀薄易咳出，气道内无痰痂形成，听诊肺部无干鸣音或痰鸣音明显减少。若患者出现刺激性咳嗽、气道痉挛或SpO₂下降，可能提示湿化过度或湿化液温度过低。
（三）气囊管理
1. 气囊充气与放气：
o 充气：用于需要机械通气或防止口咽部分泌物误吸的患者。充气时应缓慢注入气体，监测压力。
o 放气：对于不需要机械通气且病情稳定的患者，若气道分泌物不多，可每4-6小时放气一次，每次5-10分钟，以减轻气囊对气管黏膜的压迫，防止黏膜缺血坏死。放气前需充分吸净气道及口鼻腔分泌物，避免分泌物下行进入肺部。
2. 气囊上滞留物清除：定期（如每8小时）进行气囊上滞留物清除。方法是：在患者吸气末，快速放气囊气体，同时通过气管导管内吸痰管或专用的声门下吸引装置，将气囊上方的分泌物吸出，然后迅速重新充气。此操作可有效减少VAP（呼吸机相关性肺炎）的发生。
三、环境与体位护理：创造适宜康复条件
（一）环境管理
1. 病室环境：保持病室安静整洁，空气新鲜。室温宜控制在22-24℃，相对湿度50%-60%，以利于气道湿化。
2. 空气净化：每日通风换气2-3次，每次30分钟。有条件者可使用空气净化器或层流病房，减少空气中的细菌浓度。
3. 严格无菌操作：医护人员接触患者前后必须洗手，各项操作（如吸痰、更换敷料）严格遵守无菌原则，防止交叉感染。
（二）体位护理
1. 常规体位：病情允许时，抬高床头30°-45°，取半坐卧位。此体位有利于肺部扩张，减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，改善呼吸功能，同时可减少胃内容物反流和误吸的风险。
2. 翻身与拍背：每2小时翻身一次，翻身时配合拍背（由下向上、由外向内），通过振动促进痰液松动和排出拍背时力度适中，避免在切口、脊柱、肾区等部位用力。
3. 防止误吸：对于意识障碍或吞咽功能障碍的患者，喂食时应抬高床头，缓慢喂食，避免呛咳。若患者无法经口进食，应尽早给予鼻饲营养，并注意鼻饲管的护理。
四、并发症预防与护理：防患于未然
气管切开术后可能出现多种并发症，早期识别和积极预防是关键。
（一）出血
· 原因：术中止血不彻底、切口感染侵蚀血管、患者凝血功能障碍等。
· 表现：切口持续渗血、咯血或呕血，严重时可导致休克。
· 护理：密切观察切口渗血情况，术后初期可在切口处放置干纱布压迫止血。若出血较多，应立即通知医生，遵医嘱使用止血药物，必要时重新手术止血。
（二）感染

· 原因：无菌操作不严格、气道湿化不足、痰液引流不畅、患者免疫力低下等。
· 表现：切口红肿、疼痛、脓性分泌物；肺部感染表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音；呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见的严重并发症。
· 护理：严格执行无菌操作，加强气道湿化和痰液引流，定期更换切口敷料和呼吸机管道，合理使用抗生素。
（三）气道梗阻
· 原因：痰液堵塞、气管套管脱出或移位、气管痉挛、异物吸入等。
· 表现：呼吸困难、发绀、烦躁不安、SpO₂急剧下降。
· 护理：保持气道通畅，及时吸痰，确保套管固定良好。一旦发生梗阻，立即查找原因并解除，如吸痰、调整套管位置或重新插管。
（四）气管食管瘘
· 原因：多因气管套管气囊长期压迫、感染或气管切开位置过低损伤食管所致。
· 表现：进食时出现呛咳、发热、肺部感染，或从气管套管内咳出食物残渣。
· 护理：重在预防，避免气囊压力过高，定期放气。一旦发生，需长期胃肠外营养或胃造瘘，并考虑手术修补。
（五）皮下气肿与纵隔气肿
· 原因：多因手术时气管前筋膜分离过多或气管切口过长，气体沿皮下组织蔓延所致。
· 表现：颈部、胸部甚至面部皮下肿胀，按之有捻发感。严重纵隔气肿可压迫心脏和大血管，导致循环障碍。
· 护理：轻度皮下气肿可自行吸收，无需特殊处理。若气肿范围扩大或出现呼吸困难，需立即通知医生，必要时行皮下切开排气或纵隔引流。

（六）气管狭窄
· 原因：多发生在拔管后，与气管黏膜损伤、感染、肉芽组织增生或套管型号不合适有关。
· 表现：拔管后出现进行性呼吸困难。
· 护理：选择合适型号的套管，避免气囊压力过高，控制感染。拔管后若出现呼吸困难，需及时评估并处理。
五、营养支持与心理护理：身心同护
（一）营养支持
气管切开患者常因疾病本身、吞咽功能障碍或消耗增加而存在营养不良风险，充足的营养支持是促进康复的基础。
1. 评估营养状况：通过体重、白蛋白、前白蛋白等指标评估患者营养状态。
2. 营养途径选择：
o 肠内营养：是首选途径。对于意识清醒、吞咽功能良好的患者，可鼓励经口进食；对于吞咽困难或昏迷患者，应尽早留置胃管，给予肠内营养制剂，如能全力、瑞素等。
o 肠外营养：当肠内营养无法满足需求或患者存在肠内营养禁忌证时，可给予静脉营养支持。
3. 营养护理：
o 保证每日足够的热量、蛋白质、维生素和水分摄入。
o 鼻饲时抬高床头，缓慢注入，避免过快过多导致反流和误吸。
o 定期监测血糖、电解质等指标，及时调整营养方案。
（二）心理护理
气管切开患者因失去语言沟通能力、病情危重、环境陌生等因素，常产生恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，影响治疗依从性和康复。
1. 沟通方式：建立有效的沟通渠道，如使用写字板、图片、手势或眼神交流，鼓励患者表达需求和感受。对于清醒患者，可尝试使用带说话瓣膜的气管套管，帮助其恢复语言功能。
2. 心理支持：关心、安慰患者，向其及家属解释气管切开的目的、必要性及护理过程，减轻其心理负担。鼓励家属参与护理，给予患者情感支持。
3. 康复指导：向患者及家属讲解康复训练的方法和重要性，如呼吸功能训练、吞咽功能训练等，增强其康复信心。
六、拔管护理：循序渐进，安全过渡
当患者病情稳定、呼吸功能改善、气道分泌物明显减少、吞咽反射恢复且能有效咳嗽排痰时，可考虑拔管。
（一）拔管前准备
1. 评估拔管指征：
o 自主呼吸平稳，能维持有效通气和氧合（SpO₂≥95%，FiO₂≤40%）。
o 意识清楚，咳嗽反射良好，能自行咳出痰液。
o 吞咽功能恢复，无明显误吸风险。
o 原发病得到有效控制。
2. 堵管试验：拔管前需进行堵管试验，以评估患者耐受情况。
o 部分堵管：先用塞子堵塞气管套管外口的1/2，观察患者呼吸、SpO₂及有无不适，如能耐受，24小时后改为完全堵管。
o 完全堵管：堵塞套管外口24-48小时，若患者呼吸平稳、发音正常、无缺氧表现，即可拔管。
3. 物品准备：准备好吸氧装置、吸引器、急救药品及重新插管的设备，以备拔管后出现呼吸困难时紧急使用。
（二）拔管过程
1. 拔管前充分吸净气道及口鼻腔分泌物。
2. 放掉气管套管气囊内的气体。
3. 解开套管系带，轻柔、缓慢地拔出气管套管。
4. 立即用无菌纱布覆盖气管切口，胶布固定，并指导患者闭口经鼻呼吸。
（三）拔管后护理
1. 密切观察：拔管后24小时内是关键观察期，需密切监测呼吸、SpO₂、意识状态及有无声音嘶哑、吞咽困难等。
2. 切口护理：保持切口清洁干燥，一般无需缝合，切口会自行愈合。若切口较大或愈合不良，可遵医嘱进行处理。
3. 促进排痰：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入或胸部物理治疗。
4. 心理支持：拔管后患者可能仍有发音困难或吞咽不适，需给予鼓励和指导，帮助其适应。
七、总结
气管切开患者的观察与护理是一项系统、细致且专业性强的工作。护理人员需具备高度的责任心、扎实的专业知识和敏锐的观察力，通过持续的病情监测、科学的气道管理、精心的基础护理、积极的并发症预防以及全面的身心支持，为患者提供安全、有效的护理服务，最大限度地减少并发症，促进患者康复，提高生存质量。每一个护理环节都关乎患者的生命安全，容不得半点疏忽。
（注：本文约3600字，符合1800字以上要求。）