实用血液进化护理措施.doc

实用血液净化护理措施
一、血液净化治疗前的准备措施
血液净化治疗前的准备工作是确保治疗安全、顺利开展的基础，需从患者评估、环境准备、物品准备三个维度全面落实。
（一）患者评估与沟通
1. 基础状况评估
详细采集患者病史，包括原发病（如慢性肾衰竭、急性肾损伤、重症胰腺炎等）、既往血液净化史、药物过敏史（尤其是抗凝剂、消毒剂过敏史）。测量生命体征（体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度）并记录，重点关注血压波动——若收缩压低于90mmHg，需提前告知医生调整治疗方案，避免低血压引发的灌注不足。同时评估患者的意识状态、营养状况及心理状态，对于焦虑、恐惧的患者，需用通俗语言解释治疗流程（如“治疗时血液会通过管道进入机器净化，再回到身体，过程中我们会一直监测你的情况”），缓解其心理压力。
2. 血管通路评估
o 临时性血管通路：检查股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉导管的固定情况，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，触摸导管周围有无硬结，听诊有无血管杂音，挤压导管判断血流是否通畅（若推注阻力大，需警惕血栓形成）。
o 永久性血管通路：评估动静脉内瘘的“成熟度”，包括瘘管的震颤强度、杂音清晰度（用听诊器沿瘘管走向听诊，杂音应呈连续性、吹风样），测量瘘管直径（成熟内瘘直径通常≥5mm）和血流量（通过超声或临床评估，血流量需≥500ml/min）。若内瘘出现震颤减弱、杂音消失或局部疼痛，需立即排查血栓或狭窄。
（二）环境与物品准备
1. 环境准备
治疗室需提前30分钟通风，用含氯消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）擦拭治疗台、机器表面、床栏等高频接触部位，紫外线照射消毒30分钟（消毒时需遮挡患者皮肤、眼睛）。保持室温在22-25℃，湿度50%-60%，避免患者因环境过冷或过热出现不适。
2. 物品准备
o 治疗用物：根据治疗模式准备相应耗材，如血液透析需准备透析器、透析管路、穿刺针（动静脉内瘘常用16G或17G针头）、生理盐水（500ml×3袋，用于预冲管路和冲洗）、抗凝剂（肝素、低分子肝素或枸橼酸钠，需核对剂量、有效期）。
o 急救用物：备齐急救车（含肾上腺素、多巴胺阿托品等急救药物）、除颤仪、简易呼吸器，确保所有设备处于备用状态——如除颤仪需每周检查电池电量和电极片有效性，急救药物需核对有效期并按“近效期先用”原则摆放。
二、血液净化治疗中的操作与监测措施
治疗中的护理是保障血液净化效果、预防并发症的核心环节，需严格遵循操作规范，强化实时监测。
（一）血管通路的建立与维护
1. 临时性导管操作
严格执行无菌操作：戴无菌手套、铺无菌洞巾，用碘伏以导管穿刺点为中心螺旋消毒（直径≥15cm），待干后连接管路。连接前需用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管动、静脉端，再用肝素盐水（浓度根据医嘱，通常为5000U/ml）封管（若为首次使用或长期未用，需抽回血确认导管通畅）。治疗过程中每小时观察导管固定情况，避免牵拉导致导管脱出。
2. 动静脉内瘘穿刺
o 穿刺部位选择：遵循“由远及近、交替穿刺”原则，避免在同一部位反复穿刺导致动脉瘤或狭窄。通常选择内瘘血管较直、弹性好的部位，距内瘘吻合口≥3cm，动静脉穿刺点间距≥5cm（防止再循环影响净化效果）。
o 穿刺技巧：采用“阶梯式”或“纽扣式”穿刺法，穿刺针与皮肤呈30-45°角进针，见回血后降低角度再进针0.5cm，确保针头在血管内。固定针头时用无菌透明敷贴，敷贴需覆盖穿刺点及周围皮肤，注明穿刺日期、时间和操作者。
（二）治疗参数的设置与调整
根据治疗模式和患者病情，协助医生设置关键参数：
· 血液透析（HD）：血流量通常为200-300ml/min（根据患者耐受度调整，首次治疗可从150ml/min开始），透析液流量500ml/min，透析时间4小时，脱水量根据患者体重变化计算（治疗前、后需准确测量体重，脱水量=治疗前体重-目标体重）。
· 血液滤过（HF）：置换液流量2000-4000ml/h，血流量250-350ml/min，超滤率根据患者容量负荷调整（如肺水肿患者可适当提高超滤率，但需避免过快超滤导致低血压）。
· 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：血流量150-200ml/min，置换液流量1000-2000ml/h，抗凝剂剂量需根据患者凝血功能调整（如活化凝血时间（ACT）维持在180-220秒）。
治疗过程中需每30分钟核对参数一次，若患者出现血压下降、心率加快，需及时通知医生调整血流量或脱水量。
（三）实时监测与并发症预防
1. 生命体征监测
每30分钟测量并记录生命体征，重点关注血压变化：若收缩压较基础值下降≥20mmHg或低于90mmHg，需立即采取措施——降低血流量至100-150ml/min、暂停超滤、让患者平卧并抬高下肢，快速输注生理盐水100-200ml。若患者出现胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，需警惕心力衰竭，立即通知医生并准备急救。
2. 抗凝效果监测
定期监测凝血指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间PT）或ACT。若患者出现穿刺部位渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑，需减少抗凝剂剂量或暂停抗凝；若出现管路内血液凝固（如管路内有血凝块、透析器颜色变深），需增加抗凝剂剂量或冲洗管路。
3. 常见并发症处理
o 低血压：除上述措施外，可遵医嘱使用升压药（如多巴胺），治疗结束后让患者缓慢起床，避免体位性低血压。
o 肌肉痉挛：多因超滤过快或低钠血症引起，可减慢超滤速度、输注生理盐水100ml或静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（缓慢推注，避免外渗）。
o 发热：若治疗开始1小时内出现发热，需考虑致热原反应，立即停止治疗，更换管路和透析器，遵医嘱使用退热药（如对乙酰氨基酚）；若治疗中晚期发热，需排查感染（如导管相关感染），抽取血培养并使用抗生素。
三、血液净化治疗后的护理措施
治疗后的护理重点是保障患者安全、维护血管通路功能，预防远期并发症。
（一）治疗后患者管理
1. 生命体征与病情观察
治疗结束后测量生命体征，观察患者有无头晕、乏力、恶心等不适（若出现，需让患者平卧休息，适当补充水分）。记录治疗后体重、脱水量、尿量，对比治疗前后实验室指标（如血肌酐、尿素氮、电解质），评估治疗效果。
2. 饮食与活动指导
o 饮食指导：根据患者原发病调整饮食，如慢性肾衰竭患者需低盐（每日盐摄入量≤3g）、低脂、优质低蛋白（每日蛋白摄入量0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白）饮食，避免高钾（如香蕉、橙子、土豆）、高磷（如动物内脏、坚果）食物；若患者有水肿，需限制液体摄入（每日液体摄入量=前一日尿量+500ml）。
o 活动指导：治疗后24小时内避免剧烈运动，动静脉内瘘患者需避免用穿刺侧手臂提重物、测血压、输液，睡觉时避免压迫内瘘侧手臂；临时性导管患者需避免剧烈咳嗽、弯腰，防止导管脱出。
（二）血管通路维护
1. 临时性导管护理
o 封管：治疗结束后，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管动、静脉端，再用肝素盐水（剂量根据导管规格，如12Fr导管通常用肝素盐水3-5ml）正压封管（边推注边夹闭导管夹，防止血液回流）。
o 固定与观察：用无菌透明敷贴固定导管，注明封管日期、时间。每日观察穿刺部位有无红肿、渗液，若敷贴潮湿、污染需及时更换（更换时严格无菌操作）。若导管脱出，需立即按压穿刺点（股静脉导管按压15-20分钟，颈内静脉导管按压10-15分钟），并通知医生。
2. 动静脉内瘘护理
o 穿刺部位压迫：治疗结束后用无菌纱布覆盖穿刺点，用弹力绷带压迫止血，压迫力度以“能触及内瘘震颤、无渗血”为宜，压迫时间通常为15-20分钟（若患者凝血功能差，可延长至30分钟）。避免压迫过紧导致内瘘闭塞。
o 日常维护：指导患者每日自我检查内瘘震颤和杂音（如清晨起床后用手触摸内瘘部位），保持内瘘侧手臂皮肤清洁，避免搔抓导致皮肤破损。若内瘘出现红肿、疼痛或震颤减弱，需立即就医。
四、特殊人群的血液净化护理措施
特殊人群（如老年患者、儿童患者、重症患者）的生理特点特殊，需采取针对性护理措施。
（一）老年患者护理
老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），血管弹性差、凝血功能异常，护理需注意：
1. 血管通路保护：穿刺时选择较细的针头（如17G），降低穿刺角度，避免反复穿刺；动静脉内瘘穿刺后延长压迫时间（20-30分钟），防止出血。
2. 参数调整：血流量设置为150-200ml/min，超滤速度≤0.5ml/(kg·h)，避免过快超滤导致低血压或心肌缺血。
3. 并发症预防：治疗过程中每15分钟监测一次生命体征，重点关注血压变化；若患者出现意识模糊，需立即排查低血糖或脑供血不足。
（二）儿童患者护理
儿童患者血管细、配合度低，护理需注重安全性和舒适性：
1. 血管通路选择：优先选择临时性血管通路（如股静脉导管），若需长期治疗，可选择儿童专用动静脉内瘘（直径较小，通常为3-4mm）。穿刺时需固定患儿肢体，避免哭闹导致针头脱出。
2. 治疗参数调整：根据儿童体重计算血流量（通常为3-5ml/(kg·min)）和脱水量（超滤率≤1ml/(kg·h)），透析液温度设置为37-37.5℃，避免低温引起寒战。
3. 心理护理：用玩具、动画片分散患儿注意力，治疗过程中多给予鼓励和安抚（如“你很勇敢，治疗结束后可以奖励你一个小贴纸”），减少其恐惧心理。
（三）重症患者护理
重症患者常需在ICU进行连续性血液净化治疗（CRRT），病情危重、变化快，护理需做到：
1. 多器官功能监测：除生命体征外，需实时监测中心静脉压（CVP）、血气分析、乳酸水平，评估循环容量和组织灌注情况——若CVP<5cmH₂O，需适当补充液体；若血气分析提示酸中毒，需调整透析液碳酸氢根浓度。
2. 抗凝管理：重症患者常合并凝血功能障碍，可选择枸橼酸钠局部抗凝（避免全身抗凝导致出血风险），治疗过程中监测血钙浓度（游离钙维持在0.9-1.1mmol/L）和ACT（维持在180-220秒）。
3. 感染预防：严格执行无菌操作，每日更换CRRT管路和滤器，保持穿刺部位干燥清洁，定期更换敷贴；若患者出现高热、寒战，需立即抽取血培养，排查导管相关感染或血流感染。
五、血液净化护理中的质量控制措施
质量控制是保障血液净化护理安全的核心，需从制度、培训、监测三个层面落实。
（一）制度与流程规范
建立完善的血液净化护理制度，包括《血管通路护理规范》《血液净化并发症处理流程》《消毒隔离制度》等，定期组织护士学习并考核。严格执行“三查七对”制度——治疗前查患者姓名、床号、透析器型号、管路型号、抗凝剂剂量、血流量、脱水量；治疗中查参数设置、生命体征、血管通路情况；治疗后查患者病情、血管通路护理、治疗记录。
（二）护士培训与考核
定期组织护士参加血液净化专业培训，内容包括血管通路穿刺技巧、治疗参数调整、并发症处理、急救演练等。每月进行理论考核和操作考核（如动静脉内瘘穿刺、导管封管），考核不合格者需重新培训，确保所有护士具备独立操作能力。
（三）设备与耗材管理
1. 设备维护：每日治疗前检查血液净化机的功能（如血泵转速、肝素泵精度、超滤准确性），每周进行机器保养（如清洁滤网、校准压力传感器），每月进行设备性能检测（如透析液细菌培养、内毒素检测），确保设备处于良好状态。
2. 耗材管理：所有耗材（透析器、管路、穿刺针）需从正规渠道采购，检查有效期和包装完整性（若包装破损或过期，严禁使用）。使用前需核对耗材型号与患者治疗模式匹配（如高通量透析需使用高通量透析器）。
六、总结
血液净化护理是一项系统性、专业性极强的工作，需贯穿治疗前、中、后全过程。从患者评估、血管通路维护到并发症预防，每一个环节都需严格遵循规范，做到“精准、细致、安全”。同时，针对老年、儿童、重症等特殊人群，需采取个性化护理措施，保障治疗效果。通过完善的质量控制体系，不断提升护理质量，才能最大限度降低并发症风险，提高患者的生活质量和生存率。