颈椎病护理个案(模)板.doc

颈椎病护理个案(模)板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]岁
住院号：[住院编号]
入院日期：[YYYY年MM月DD日]
出院日期：[YYYY年MM月DD日]
主诉：[例如：反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周]
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现颈肩部酸痛，伴右上肢放射性麻木，劳累后加重，休息后略缓解，未予重视。1周前因长时间伏案工作后症状明显加重，疼痛VAS评分7分（0-10分），麻木感延伸至右手无名指及小指，伴头晕、视物模糊，遂来我院就诊。门诊行颈椎MRI示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间盘突出，相应硬膜囊及神经根受压，以“颈椎病（神经根型）”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。
个人史：长期从事办公室工作，每日伏案时间≥8小时，习惯低头看手机，缺乏运动。
二、护理评估
（一）身体评估
· 生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
· 专科体征：
o 颈肩部肌肉紧张，C5/6、C6/7棘突及右侧椎旁压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+）。
o 右上肢肌力4级（左侧5级），右手握力减弱，右侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。
o 四肢感觉、运动对称，病理征未引出。
· 疼痛评估：VAS评分7分，疼痛性质为“酸痛伴放电样麻木”，夜间因疼痛影响睡眠。
（二）心理社会评估
患者因症状影响工作及生活，存在焦虑情绪，担心病情进展导致瘫痪。对颈椎病相关知识了解不足，缺乏正确的自我护理方法。家庭支持良好，配偶及子女能提供生活照顾。
（三）辅助检查结果
检查项目
结果描述
颈椎X线片
颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
颈椎MRI
C5/6椎间盘向后突出约3mm，C6/7椎间盘向后突出约4mm，相应节段硬膜囊受压，右侧神经根水肿。
血常规、生化
未见明显异常。
三、护理诊断与护理目标
（一）主要护理诊断
1. 疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、肌肉痉挛有关。
2. 躯体活动障碍：与疼痛、肌力下降有关。
3. 焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病知识有关。
4. 知识缺乏：缺乏颈椎病预防及康复护理知识。
（二）护理目标
1. 患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。
2. 患者能独立完成日常生活活动，右上肢肌力恢复至5级。
3. 患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。
4. 患者掌握颈椎病自我护理方法，出院后能坚持健康生活方式。
四、护理措施
（一）疼痛护理
1. 体位护理：
o 指导患者取仰卧位，枕头高度以“一拳高”（约8-10cm）为宜，避免过高或过低导致颈椎过度前屈或后伸；侧卧位时枕头高度与肩同宽，保持颈椎中立位。
o 避免长时间低头或仰头，卧床时可在颈肩部垫薄枕，维持颈椎生理曲度。
2. 物理治疗配合：
o 遵医嘱给予颈椎牵引：每日1-2次，每次20-30分钟，牵引重量从3kg开始，逐渐增加至5-8kg（以患者耐受为宜），牵引时观察患者有无头晕、恶心等不适。
o 配合中频脉冲电治疗、超声波治疗：每日1次，每次20分钟，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。
3. 药物护理：
o 遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊）口服，每日1次，餐后服用，观察有无胃肠道不适。
o 肌肉松弛剂（如乙哌立松片）口服，每日3次，告知患者可能出现嗜睡，避免驾驶或高空作业。
4. 疼痛缓解技巧：
o 指导患者进行深呼吸放松训练：每日2次，每次10分钟，通过缓慢呼吸减轻肌肉紧张。
o 转移注意力：听音乐、阅读等，缓解疼痛带来的不适。
（二）躯体活动障碍护理
1. 肌力训练：
o 急性期（入院1-3天）：指导患者进行等长收缩训练，如双手交叉放于枕后，头部向后顶，双手向前推，保持5秒后放松，每组10次，每日3组，增强颈背部肌肉力量。
o 缓解期（入院4-7天）：逐渐增加主动运动，如颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转，每个动作保持3秒，每组10次，每日3组，动作缓慢，避免过度用力。
2. 日常生活指导：
o 避免长时间伏案工作，每30-40分钟起身活动颈肩部，做“米”字操（头部缓慢做前屈、后伸、左右侧弯、左右旋转动作，形似“米”字）。
o 指导患者正确的起床姿势：先侧卧，用手臂支撑身体坐起，避免直接仰卧起坐导致颈椎受力。
o 避免提重物或剧烈运动，防止颈部突然受力。
（三）心理护理
1. 沟通与支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释颈椎病的病因、治疗方案及预后，告知神经根型颈椎病经规范治疗后多数预后良好，缓解其焦虑情绪。
2. 放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、颈部、面部肌肉，每日1次，每次15分钟，减轻心理压力。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理计划制定，增强患者信心。
（四）健康教育
1. 疾病知识宣教：
o 讲解颈椎病的分型（神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型），强调神经根型颈椎病的主要表现为颈肩痛伴上肢麻木，与长期低头、颈椎退变有关。
o 告知患者避免诱发因素：如长时间低头、高枕睡眠、颈部受凉等。
2. 康复锻炼指导：
o 出院后坚持颈肩部肌肉锻炼：如“小燕飞”（俯卧位，双手背后，双腿伸直，头部和腿部同时抬起，保持5秒后放下，每组10次，每日2组）、游泳（尤其是蛙泳）等，增强颈背部肌肉力量，维持颈椎稳定性。
o 避免剧烈运动或突然转头，防止颈椎损伤。
3. 生活方式指导：
o 调整工作姿势：保持脊柱中立位，电脑屏幕与视线平齐键盘与肘部同高，避免弯腰驼背。
o 选择合适的枕头：枕头高度以压缩后与拳头高度相当，材质以荞麦皮、记忆棉为宜，避免过硬或过软。
o 注意颈部保暖：避免空调或风扇直吹颈部，冬季佩戴围巾。
4. 定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查颈椎X线或MRI，如出现颈肩痛加重、四肢无力、行走不稳等症状，及时就诊。
五、护理效果评价
（一）住院期间评价
· 疼痛缓解：出院时VAS评分降至2分，睡眠质量改善，夜间无因疼痛觉醒。
· 躯体功能恢复：右上肢肌力恢复至5级，握力正常，能独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动。
· 心理状态：焦虑情绪缓解，能主动参与康复锻炼，对疾病预后有信心。
· 知识掌握：能正确复述颈椎病的预防方法及康复锻炼要点，掌握正确的坐姿、睡姿及枕头选择方法。
（二）出院指导
1. 用药指导：遵医嘱继续口服药物1-2周，如出现胃肠道不适或头晕等不良反应，及时停药并就诊。
2. 康复锻炼：坚持每日颈肩部锻炼，避免过度劳累，逐渐增加锻炼强度。
3. 生活习惯：保持良好的工作、生活姿势，避免长时间低头，定期进行体育锻炼（如快走、瑜伽、游泳等）。
4. 随访计划：出院后1个月门诊复查，如有不适随时就诊。
六、护理小结
本个案通过对神经根型颈椎病患者的全面评估，制定了以疼痛管理、功能锻炼、心理支持、健康教育为核心的护理计划。在护理过程中，注重个体化指导，结合物理治疗、药物治疗及康复锻炼，有效缓解了患者的疼痛症状，改善了躯体功能，缓解了焦虑情绪，提高了患者对疾病的认知及自我护理能力。出院后需继续强化健康生活方式，定期复查，预防疾病复发。
护理体会：颈椎病的护理关键在于早期干预和长期坚持，护士应注重健康教育的持续性，帮助患者建立正确的行为习惯，减少诱发因素，提高生活质量。同时，心理护理在慢性疼痛患者中尤为重要，需关注患者的情绪变化，给予充分的支持与鼓励。
（模板说明：本个案模板适用于颈椎病患者的护理记录，实际应用中需根据患者具体病情、治疗方案及恢复情况进行调整，确保护理措施的针对性和有效性。）