猝死的抢救与护理措施.doc

猝死的抢救与护理措施
一、猝死的定义与流行病学特征
猝死（Sudden Death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的自然死亡，其核心在于“突然”与“意外”。根据世界卫生组织（WHO）的定义，猝死的本质是潜在疾病或功能障碍在短时间内急剧恶化，导致循环、呼吸功能骤停。从医学分类看，猝死可分为心源性猝死（SCD）与非心源性猝死，其中心源性猝死占比最高，约为80%-90%，主要由冠心病、心肌病、心律失常等心血管疾病引发；非心源性猝死则包括呼吸系统疾病（如肺栓塞、哮喘急性发作）、神经系统疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血）、电解质紊乱（如低钾血症）等。
从流行病学数据来看，猝死的发生具有显著的年龄与性别差异：男性发病率约为女性的2-3倍，高发年龄集中在45-65岁，且近年来呈现年轻化趋势。在我国，每年心源性猝死的发病人数超过54万，相当于每分钟就有1人因猝死离世。更值得警惕的是，约70%的猝死发生在医院外，如家庭、工作场所或公共场所，而院外抢救成功率不足1%——这一数据直接凸显了普及急救知识与规范抢救流程的重要性。
二、猝死的识别与早期判断
猝死发生前，部分患者可能出现前驱症状，但约30%-40%的患者无明显预警，直接进入意识丧失状态。因此，快速识别猝死信号是抢救成功的第一步。
（一）前驱症状的警惕
部分患者在猝死发生前数天至数周可能出现以下症状，需高度警惕：
· 胸部不适：如压榨性胸痛、胸闷、憋气，尤其与活动相关的胸痛（休息后缓解，再次活动时加重）；
· 呼吸困难：突然出现的气短、喘息，甚至无法平卧；
· 全身症状：不明原因的乏力、头晕、出冷汗、恶心呕吐；
· 心律失常相关症状：心悸（心跳过快、过慢或不规则）、眼前发黑（黑矇）、短暂意识丧失（晕厥）。
需要注意的是，这些症状并非猝死的特异性表现，也可能见于其他疾病，但对于有心血管疾病史或高危因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群，一旦出现上述症状，应立即就医排查。
（二）现场快速判断：“三查”原则
当发现有人突然倒地时，需在10秒内完成以下“三查”，判断是否为猝死：
1. 查意识：轻拍患者双肩并呼喊“你怎么了？”，观察是否有回应（如睁眼、说话、肢体活动）；
2. 查呼吸：贴近患者口鼻，观察胸部/腹部是否有起伏，同时感受是否有气流呼出（时间不超过5秒）；
3. 查循环：触摸颈动脉搏动（位置在喉结旁开2厘米处，用食指与中指指腹按压，避免拇指用力），或观察面部、口唇是否苍白/发绀，肢体是否有自主活动。
若患者意识丧失、无呼吸或仅有濒死喘息（如叹气样呼吸）、无颈动脉搏动，即可判定为猝死，需立即启动心肺复苏（CPR）。
三、猝死的现场抢救流程（黄金4分钟）
猝死发生后，脑细胞在缺氧4-6分钟后开始不可逆坏死，因此抢救的“黄金时间”为4分钟内。现场抢救需遵循“呼救-心肺复苏-除颤”的核心流程，三者环环相扣，缺一不可。
（一）立即呼救：启动急救系统
发现猝死患者后，第一步需大声呼救，明确指令他人协助：
· 对周围人喊：“这里有人晕倒了！麻烦谁是医生/护士？请过来帮忙！”
· 指派专人拨打急救电话（如中国的120），并嘱咐：“请拨打120，说明地点（如XX路XX小区XX号楼XX单元）、患者情况（突然晕倒、无意识、无呼吸），打完电话后请立即回来！”
· 若现场有自动体外除颤仪（AED），需另指派专人取来AED。
关键提示：急救电话需提供精准的地理位置（如标志性建筑、门牌号），并在电话中听从调度员的指导——部分地区的120调度中心会远程指导心肺复苏操作
（二）心肺复苏（CPR）：基础生命支持
心肺复苏是通过人工方式替代心脏与呼吸功能，为脑组织提供最低限度的血液与氧气供应。2020年国际复苏联合会（ILCOR）更新的CPR流程为“C-A-B”（循环-气道-呼吸），具体步骤如下：
1. 胸外按压（Circulation，C）：维持循环的核心
胸外按压是CPR中最重要的环节，其质量直接决定抢救成功率。操作要点如下：
· 体位准备：将患者仰卧于坚硬平坦的地面或床板上（沙发、软床会降低按压效果），施救者跪于患者一侧，双腿分开与肩同宽，身体前倾；
· 按压位置：两乳头连线中点（男性）或胸骨中下1/3交界处（女性或肥胖者，可通过“剑突上两横指”定位）；
· 按压手势：双手掌根重叠，十指交叉相扣，掌心翘起（避免手指接触胸壁），双臂伸直，利用上半身重量垂直向下按压；
· 按压深度与频率：按压深度为5-6厘米（约胸廓厚度的1/3），频率为100-120次/分钟（相当于每分钟按压100-120次，可配合“Stayin' Alive”等歌曲的节奏）；
· 按压回弹：每次按压后需让胸廓完全回弹（避免手臂施加压力），保证心脏充分舒张，血液回流。
常见误区：按压深度不足（<5厘米）或频率过慢（<100次/分钟）会导致心输出量不足，无法满足脑组织供氧；按压时手臂弯曲则会使力量分散，降低按压效果。
2. 开放气道（Airway，A）：保证气流通畅
患者意识丧失后，舌根易后坠堵塞气道，需通过以下方式开放气道：
· 仰头抬颏法：施救者一手置于患者前额，用力向后压使头部后仰；另一手食指与中指置于患者下颌骨下方，将颏部向前抬起，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（避免过度仰头导致颈椎损伤）；
· 清除异物：若患者口腔内有呕吐物、痰液或异物，需用手指（戴手套或用纱布包裹）清除，但禁止盲目抠喉（可能将异物推向深处）。
3. 人工呼吸（Breathing，B）：辅助氧合
人工呼吸的目的是向患者肺部输送氧气，需在开放气道后进行：
· 口对口呼吸：施救者用拇指与食指捏住患者鼻翼，正常吸气后（无需深吸气），将口唇完全包裹患者口唇，缓慢吹气（持续1秒），观察胸廓是否起伏；
· 口对鼻呼吸：若患者口唇无法打开（如牙关紧闭），可改为口对鼻呼吸，需关闭患者口腔，向鼻腔吹气；
· 呼吸频率：每进行30次胸外按压后，进行2次人工呼吸（即“30:2”的比例），每次吹气时间不少于1秒，避免过度通气（会增加胸腔压力，减少心输出量）。
关键提示：若施救者因心理障碍或卫生顾虑无法进行人工呼吸，可仅进行胸外按压（即“单纯胸外按压CPR”），研究表明，单纯胸外按压与完整CPR在4分钟内的抢救效果差异不大。
（三）自动体外除颤仪（AED）的使用：终止致命心律失常
约80%-90%的院外猝死由**心室颤动（室颤）或心室扑动（室扑）**引发，而AED可通过电击终止致命心律失常，使心脏恢复正常节律。AED的使用流程简单易懂，非专业人员也可操作，具体步骤如下：
1. 开机：打开AED电源，仪器会自动播放语音指导；
2. 贴电极片：按AED图示将电极片贴于患者胸部（一片贴于右锁骨下，一片贴于左乳头外侧），需去除患者胸部衣物（若有汗水需擦干）；
3. 分析心律：AED会自动分析患者心律，此时需确保无人接触患者（包括施救者），避免干扰分析；
4. 除颤或不除颤：若AED提示“建议除颤”，需再次确认无人接触患者后，按下“电击”按钮；若提示“不建议除颤”，则继续进行CPR，2分钟后AED会再次分析心律。
重要原则：AED的使用需与CPR交替进行——除颤后立即继续胸外按压，无需等待患者反应；若未除颤，则每2分钟更换施救者（避免疲劳导致按压质量下降），同时AED重新分析心律。
四、院内高级生命支持（ALS）
当急救人员到达现场或患者被送至医院后，需立即启动高级生命支持，进一步稳定生命体征，查找病因并进行针对性治疗。
（一）高级气道管理
为保证气道通畅与氧合，急救人员会建立高级气道，如：
· 气管插管：将气管导管插入患者气管，连接呼吸机辅助呼吸，可精准控制潮气量与呼吸频率；
· 喉罩（LMA）：若气管插管困难，可先放置喉罩，作为临时气道支持。
（二）药物治疗
根据患者心律与病情，急救人员会使用以下药物：
· 肾上腺素：心搏骤停的首选药物，每3-5分钟静脉注射1mg，可收缩外周血管，增加冠状动脉与脑灌注压；
· 胺碘酮：用于室颤或无脉性室速，首次剂量300mg静脉注射，必要时追加150mg；
· 利多卡因：若胺碘酮无效，可使用利多卡因，首次剂量1-1.5mg/kg静脉注射；
· 碳酸氢钠：仅用于严重酸中毒（如心跳骤停超过10分钟）或存在高钾血症的患者，需根据血气分析结果调整剂量。
（三）病因诊断与治疗
心搏骤停恢复后，需立即进行病因诊断，常见检查包括：
· 心电图（ECG）：排查急性心肌梗死、心律失常；
· 心肌损伤标志物：如肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），判断是否存在心肌坏死；
· 床旁超声心动图：评估心脏结构与功能，排查心肌病、心包填塞；
· 胸部CT/肺动脉造影：排查肺栓塞、气胸等呼吸系统疾病。
针对病因的治疗是防止猝死复发的关键：
· 若为急性心肌梗死，需立即进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通堵塞的冠状动脉；
· 若为肺栓塞，需进行溶栓或抗凝治疗；
· 若为电解质紊乱，需快速纠正低钾、低镁血症。
五、复苏后的护理措施
患者恢复自主循环（ROSC）后，并不意味着抢救成功——复苏后的48-72小时是并发症高发期，需进行精细化护理，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。
（一）循环功能监测与维护
· 持续心电监护：密切观察心律、心率、血压变化，警惕心律失常复发（如室颤、室速）；
· 血压管理：维持收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）；
· 液体管理：根据中心静脉压（CVP）与尿量调整输液速度，避免容量过载（加重心肺负担）或容量不足（导致组织灌注不足）。
（二）呼吸系统护理
· 机械通气管理：根据动脉血气分析调整呼吸机参数（如潮气量、PEEP），维持血氧饱和度（SpO2）≥94%，避免氧中毒；
· 气道护理：每2小时进行一次吸痰（严格无菌操作），保持气道通畅；每日进行口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；
· 脱机评估：当患者意识清醒、自主呼吸恢复良好时，可尝试逐渐降低呼吸机支持力度，直至脱机。
（三）神经系统评估与脑保护
脑损伤是心搏骤停后最常见的并发症，需重点保护：
· 体温管理：对于心搏骤停后昏迷的患者，需进行目标体温管理（TTM）——将体温控制在32-36℃，持续24小时，可降低脑代谢，减轻脑水肿；
· 意识评估：每小时评估患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察瞳孔大小、对光反射是否恢复；
· 降低颅内压：若出现脑水肿（如头痛、呕吐、瞳孔不等大），需使用甘露醇、呋塞米等脱水药物。
（四）肾功能与电解质监测
· 肾功能监测：每日监测血肌酐、尿素氮，记录每小时尿量（若尿量<0.5ml/kg/h，提示肾功能损伤）；
· 电解质平衡定期检测血钾、血镁、血钙，维持血钾在4.0-5.0mmol/L（低钾易诱发心律失常），血镁在0.8-1.2mmol/L。
（五）感染预防与营养支持
· 感染预防：严格无菌操作，定期更换静脉导管与导尿管，若出现发热、白细胞升高等感染迹象，及时使用抗生素；
· 营养支持：心搏骤停后24-48小时内启动肠内营养（如鼻饲），无法耐受肠内营养时改为肠外营养，保证每日热量摄入（约25-30kcal/kg）。
（六）心理护理与康复指导
· 患者心理护理：部分患者苏醒后会出现焦虑、抑郁或创伤后应激障碍（PTSD），需给予心理疏导，必要时请心理科会诊；
· 家属沟通：及时向家属告知患者病情变化，解答疑问，缓解家属的紧张情绪；
· 康复指导：患者病情稳定后，需尽早进行肢体功能锻炼（如被动活动、主动活动），预防肌肉萎缩与深静脉血栓，逐步恢复生活自理能力。
六、猝死的预防策略
猝死的预防远胜于抢救，需从“高危人群筛查-生活方式干预-疾病管理”三个层面入手：
（一）高危人群筛查
以下人群需定期进行心血管健康筛查：
· 有冠心病、心肌病、心律失常家族史者；
· 患有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等慢性病者；
· 长期吸烟、酗酒、熬夜、缺乏运动者；
· 工作压力大、情绪波动频繁者。
筛查项目包括：心电图、心脏超声、动态心电图（Holter）、冠状动脉CTA等，可早期发现潜在的心脏疾病。
（二）生活方式干预
· 戒烟限酒：吸烟是心源性猝死的独立危险因素，戒烟可使猝死风险降低30%；
· 合理饮食：减少高油、高盐、高糖食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白（如鱼、禽、豆类）的摄入；
· 规律运动：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），避免突然进行剧烈运动（尤其是未热身时）；
· 控制体重：将BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；
· 情绪管理：避免长期焦虑、愤怒，学会通过冥想、瑜伽、听音乐等方式缓解压力。
（三）疾病规范管理
· 高血压患者需将血压控制在<140/90mmHg（合并糖尿病者<130/80mmHg）；
· 糖尿病患者需控制空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；
· 冠心病患者需长期服用阿司匹林、他汀类药物，必要时植入冠状动脉支架或心脏起搏器；
· 心律失常患者（如房颤、室性早搏）需遵医嘱服用抗心律失常药物，或植入 implantable cardioverter defibrillator（ICD，埋藏式心脏转复除颤器）——ICD可自动监测心律，当发生室颤时立即电击除颤，显著降低猝死风险。
七、总结
猝死是威胁人类健康的“隐形杀手”，但其抢救与预防并非遥不可及。从现场的“黄金4分钟”心肺复苏与AED使用，到院内的高级生命支持与精细化护理，再到日常生活中的健康管理与高危因素筛查，每一个环节都至关重要。
核心观点：猝死的抢救成功率不仅取决于医疗技术，更取决于公众的急救意识——当每一个人都能掌握基本的CPR技能，每一个公共场所都配备AED，才能真正构筑起一道“生命防线”。正如医学家所言：“最好的急救是预防，最有效的抢救是及时。”让我们从了解猝死开始，用知识守护自己与他人的生命。