血透晕厥病人的个案护理.doc

血透晕厥病人的个案护理
一、病例介绍
患者男性，58岁，因“慢性肾小球肾炎”导致慢性肾衰竭，已规律血液透析治疗3年，每周3次，每次4小时。本次透析过程中，患者于透析开始后2小时突然出现头晕、视物模糊，随后意识丧失，血压降至80/50mmHg，心率110次/分，被诊断为透析中低血压（IDH）引发的晕厥。患者既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片，透析间期体重增长约3.5kg，血红蛋白水平为85g/L，血清白蛋白30g/L。
二、晕厥发生的原因分析
透析中晕厥的发生通常是多因素共同作用的结果，针对该患者，主要原因可归纳为以下几点：
（一）有效循环血量不足
1. 超滤过快或过多：患者透析间期体重增长过多（3.5kg），为达到干体重，本次透析超滤率设定为875ml/h，远超其心血管系统的代偿能力。快速超滤导致血管内血容量急剧减少，血压骤降。
2. 血管再充盈障碍：患者血清白蛋白水平低（30g/L），血浆胶体渗透压下降，组织间液向血管内转移的速度减慢，无法及时补充因超滤丢失的血容量。
（二）血管舒缩功能异常
1. 透析液温度过高：本次透析液温度设定为37.5℃，略高于患者体温，导致皮肤血管扩张，外周血管阻力下降，血压降低。
2. 自主神经功能紊乱：长期透析患者常伴有自主神经病变，表现为血管对血容量变化的调节能力下降，无法有效收缩血管以维持血压。
（三）其他因素

1. 贫血：患者血红蛋白水平低（85g/L），血液携氧能力下降，脑组织供氧不足，加重头晕、晕厥症状。
2. 药物影响：患者长期服用硝苯地平控释片，该药物为钙通道阻滞剂，具有扩张血管作用，可能在透析过程中加剧血压下降。
3. 透析器反应：少数患者可能对透析器膜材料过敏，引发低血压等反应，但该患者此前未出现类似情况，暂不考虑。
三、急救与护理措施
（一）立即急救处理
1. 停止超滤，降低血流量：发现患者晕厥后，立即关闭超滤泵，将血流量从250ml/min降至150ml/min，减少体外循环血量。
2. 调整体位：迅速将患者头部放低，抬高下肢（头低脚高位），增加回心血量。
3. 补充血容量：快速静脉输注生理盐水100-200ml，必要时可输注5%白蛋白或血浆，提升血浆胶体渗透压。
4. 吸氧：给予面罩吸氧，氧流量4-6L/min，改善脑组织缺氧。
5. 密切监测生命体征：持续监测血压、心率、血氧饱和度，每5分钟记录1次，直至生命体征平稳。
6. 药物治疗：若血压持续不升，可遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，维持血压在正常范围。
（二）后续护理措施
1. 病情观察：密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度、尿量等，警惕再次晕厥或其他并发症的发生。
2. 调整透析方案
o 降低超滤率：根据患者干体重和心血管状况，重新评估超滤量，将超滤率控制在患者可耐受范围内（一般不超过体重的5%/次）。
o 调整透析液温度：将透析液温度降至36.5-37℃，减少血管扩张。
o 调整透析液钠浓度：可采用高钠透析液（140-145mmol/L）或钠曲线透析，提高血浆渗透压，促进血管再充盈。
o 延长透析时间：在保证充分透析的前提下，适当延长透析时间，降低单位时间内的超滤量。
3. 饮食与水分管理
o 控制水分摄入：严格限制患者透析间期的水分摄入，每日饮水量不超过前一日尿量+500ml，避免体重增长过多。
o 合理饮食：指导患者增加优质蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶、瘦肉等），提高血清白蛋白水平；适当补充含铁丰富的食物（如动物肝脏、菠菜等），改善贫血。

4. 药物调整：与医生沟通，评估患者降压药物的使用情况，考虑在透析前或透析中暂停或减量服用硝苯地平控释片，避免药物对血压的不良影响。
5. 健康教育
o 告知患者及家属：详细讲解透析中晕厥的原因、症状及预防措施，提高其自我管理意识。
o 指导患者：透析间期严格控制水分和盐分摄入，避免剧烈运动和长时间站立；透析过程中如出现头晕、恶心、出汗等不适，应及时告知医护人员。
o 定期复查：提醒患者定期复查血常规、血清白蛋白、电解质等指标，及时调整治疗方案。
四、预防措施
（一）加强透析前评估
1. 准确评估干体重：通过临床症状、体征、影像学检查等综合评估患者干体重，避免超滤过多。
2. 评估心血管功能：定期监测患者血压、心率、心电图等，了解心血管系统状况，及时发现潜在问题。
3. 评估营养状况：定期检测血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者营养状况，及时补充营养。
（二）优化透析方案
1. 个体化超滤：根据患者干体重、心血管状况、透析间期体重增长等情况，制定个体化的超滤方案，控制超滤率。
2. 调整透析液参数
o 控制透析液温度：一般设定为36-37℃，对于心血管功能不稳定的患者，可适当降低透析液温度。
o 调整透析液钠浓度：根据患者情况，采用个体化的透析液钠浓度，如高钠透析液或钠曲线透析。
3. 选择合适的透析器：根据患者情况，选择生物相容性好、低凝血风险的透析器，减少透析器反应的发生。
（三）加强透析中监测
1. 密切观察病情：透析过程中，医护人员应加强巡视，密切观察患者意识状态、面色、血压、心率等变化，及时发现异常情况。
2. 定期监测生命体征：每30-60分钟监测1次血压、心率，对于高危患者，应缩短监测间隔时间。
3. 监测体外循环情况：定期检查透析器、管路有无凝血、漏血等情况，确保体外循环通畅。
（四）加强患者教育与管理
1. 健康教育：定期组织患者及家属参加健康教育讲座，讲解透析相关知识、自我管理方法等，提高患者的认知水平和自我管理能力。
2. 饮食管理：指导患者合理饮食，控制水分和盐分摄入，避免高钾、高磷食物。
3. 运动指导：指导患者适当进行运动，如散步、太极拳等，增强体质，改善心血管功能。
4. 定期随访：建立患者随访档案，定期随访患者，了解患者透析后情况，及时调整治疗方案。
五、讨论与总结
透析中晕厥是血液透析过程中常见的急性并发症，若不及时处理，可能导致严重后果，如心肌缺血、脑梗死等。因此，医护人员应高度重视，加强对透析患者的评估和监测，及时发现并处理潜在风险因素。
本病例中，患者因超滤过快、血管再充盈障碍、血管舒缩功能异常、贫血、药物影响等多种因素导致透析中晕厥。通过立即停止超滤、调整体位、补充血容量、吸氧、药物治疗等急救措施，患者意识迅速恢复，生命体征平稳。后续通过调整透析方案、加强饮食与水分管理、调整药物、健康教育等护理措施，患者病情得到有效控制，未再发生晕厥。
预防透析中晕厥的关键在于加强透析前评估、优化透析方案、加强透析中监测、加强患者教育与管理等。医护人员应根据患者的具体情况，制定个体化的治疗和护理方案，提高透析治疗的安全性和有效性。同时，患者及家属也应积极配合治疗，加强自我管理，共同预防透析中晕厥的发生。
总之，透析中晕厥的护理需要医护人员具备丰富的临床经验和敏锐的观察力，能够及时发现并处理问题。通过科学的急救与护理措施，以及有效的预防措施，可以降低透析中晕厥的发生率，提高患者的生活质量。