腹壁切口疝个案护理.doc

腹壁切口疝个案护理
一、病例概况
患者张XX，女性，65岁，因“下腹部切口处可复性肿物伴疼痛3月余”于2025年10月15日入院。患者2024年5月因“乙状结肠癌”行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后恢复良好，切口一期愈合。3个月前无明显诱因出现下腹部原手术切口处肿物突出，站立或用力时明显，平卧后可回纳，伴局部胀痛不适，近期症状逐渐加重，肿物突出频率增加，影响日常生活，遂来院就诊。
既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；糖尿病史5年，使用胰岛素控制血糖，空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L。否认药物过敏史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。下腹部可见一长约8cm的陈旧性手术瘢痕，瘢痕中段可触及一约5cm×4cm大小的肿物，质软，边界清，无压痛，平卧后可回纳腹腔，按压肿物回纳后，可触及腹壁缺损约3cm×2cm。
辅助检查：腹部超声提示腹壁切口处可见一混合回声团块，大小约5.2cm×3.8cm，边界清，内可见肠管回声，考虑腹壁切口疝。腹部CT提示腹壁切口处腹壁连续性中断，可见肠管及脂肪组织疝出，疝环直径约3cm。血常规、肝肾功能、凝血功能等检查未见明显异常。
诊断：腹壁切口疝（Rives-Stoppa分类：Ⅱ型，疝环直径3-5cm）。
二、护理评估
（一）术前评估
1. 健康史
o 患者既往有乙状结肠癌手术史，手术切口为下腹部正中切口，术后切口愈合良好。
o 患者有高血压、糖尿病病史，长期服用药物控制病情，目前血压、血糖控制尚可。
2. 身体状况
o 患者下腹部切口处肿物突出，站立或用力时明显，平卧后可回纳，伴局部胀痛不适，影响日常生活。
o 体格检查可见下腹部陈旧性手术瘢痕，瘢痕中段可触及一约5cm×4cm大小的肿物，质软，边界清，无压痛，平卧后可回纳腹腔，按压肿物回纳后，可触及腹壁缺损约3cm×2cm。
o 辅助检查提示腹壁切口疝，疝环直径约3cm，疝内容物为肠管及脂肪组织。
3. 心理社会状况
o 患者因肿物突出影响日常生活，担心病情加重，存在焦虑情绪。
o 患者对腹壁切口疝的治疗和护理知识缺乏了解，担心手术效果及术后恢复。
（二）术后评估
1. 手术情况
o 患者于2025年10月20日在全麻下行腹腔镜下腹壁切口疝修补术，术中使用轻量型聚丙烯补片进行修补，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。
2. 身体状况
o 术后患者返回病房，神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。
o 腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口处有轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为3分。
o 患者术后禁食水，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。
o 患者术后留置导尿管，尿液清亮，尿量正常。
3. 心理社会状况
o 患者术后情绪稳定，对手术效果表示担忧，希望尽快康复。
三、护理问题
（一）术前护理问题
1. 焦虑：与担心病情加重、手术效果及术后恢复有关。
2. 知识缺乏：缺乏腹壁切口疝的治疗和护理知识。
3. 有疝内容物嵌顿的风险：与腹壁切口疝有关。
（二）术后护理问题
1. 疼痛：与手术创伤有关。
2. 有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。
3. 有腹胀、便秘的风险：与术后禁食水、胃肠蠕动减弱有关。
4. 有补片移位或排斥反应的风险：与手术使用补片有关。
5. 知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。
四、护理目标
（一）术前护理目标
1. 患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
2. 患者了解腹壁切口疝的治疗和护理知识。
3. 患者术前未发生疝内容物嵌顿。
（二）术后护理目标
1. 患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。
2. 患者术后未发生感染。
3. 患者术后腹胀、便秘症状得到缓解，能够正常排便。
4. 患者术后未发生补片移位或排斥反应。
5. 患者掌握术后康复及自我护理知识。
五、护理措施
（一）术前护理措施
1. 心理护理
o 主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属详细讲解腹壁切口疝的病因、治疗方法、手术过程及预后，缓解患者的焦虑情绪。
o 鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，增强患者对手术的信心。
2. 知识宣教
o 向患者及家属讲解腹壁切口疝的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、手术前后的注意事项等。
o 指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。
o 指导患者术前禁食水，告知其禁食水的目的和时间，避免术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
3. 病情观察
o 密切观察患者腹部肿物的大小、质地、有无压痛等情况，以及患者的生命体征变化。
o 指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、提重物等增加腹压的动作，防止疝内容物嵌顿。
o 如患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，应及时报告医生，警惕疝内容物嵌顿的发生。
（二）术后护理措施
1. 病情观察
o 术后密切观察患者的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时测量1次。
o 观察患者腹部切口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。
o 观察患者胃肠减压引流液的颜色、性质和量，保持胃肠减压通畅，避免扭曲、受压。
o 观察患者导尿管引流液的颜色、性质和量，保持导尿管通畅，防止泌尿系统感染。
2. 疼痛护理
o 评估患者术后疼痛的程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，根据疼痛评分结果给予相应的镇痛措施。
o 对于疼痛评分≤3分的患者，可给予心理安慰、分散注意力等非药物镇痛措施；对于疼痛评分＞3分的患者，遵医嘱给予镇痛药物，如曲马多、芬太尼等
o 指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，减轻疼痛。
3. 感染预防
o 保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换敷料。
o 遵医嘱使用抗生素，预防感染。
o 指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓切口。
o 观察患者有无发热、切口红肿、疼痛加剧等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。
4. 腹胀、便秘护理
o 术后早期指导患者进行床上活动，如翻身、四肢活动等，促进胃肠蠕动恢复。
o 待胃肠蠕动恢复、肛门排气后，可逐渐给予流质饮食、半流质饮食，直至普通饮食。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。
o 指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等预防便秘。
o 如患者出现腹胀、便秘症状，可遵医嘱给予开塞露、乳果糖等药物治疗，必要时进行灌肠。
5. 补片相关护理
o 术后指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、提重物等增加腹压的动作，防止补片移位或排斥反应的发生。
o 观察患者有无补片移位或排斥反应的迹象，如切口处疼痛加剧、红肿、渗液、发热等，如有异常及时报告医生处理。
o 遵医嘱给予患者抗凝药物，预防血栓形成。
6. 康复指导
o 指导患者术后早期进行适当的活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动。
o 指导患者正确佩戴腹带，腹带应松紧适宜，避免过紧或过松，以减轻腹壁张力，促进切口愈合。
o 指导患者注意饮食调理，保持大便通畅，避免腹压增高。
o 告知患者术后定期复查的重要性，一般术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，如有不适及时就诊。
六、护理评价
（一）术前护理评价
1. 患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理，术前心理状态良好。
2. 患者了解腹壁切口疝的治疗和护理知识，能够正确回答相关问题。
3. 患者术前未发生疝内容物嵌顿，病情稳定。
（二）术后护理评价
1. 患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分，未出现明显疼痛不适。
2. 患者术后未发生感染，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。
3. 患者术后腹胀、便秘症状得到缓解，能够正常排便，饮食恢复良好。
4 患者术后未发生补片移位或排斥反应，切口愈合良好，无异常症状。
5. 患者掌握术后康复及自我护理知识，能够正确进行康复锻炼和自我护理。
七、出院指导
1. 饮食指导：饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，促进切口愈合。
2. 活动指导：术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，如跑步、跳跃、提重物等，可适当进行散步、太极拳等轻度活动，逐渐增加活动量。
3. 腹带佩戴：术后应继续佩戴腹带3-6个月，腹带应松紧适宜，避免过紧或过松，以减轻腹壁张力，促进切口愈合。
4. 病情观察：出院后应注意观察切口有无红肿、疼痛、渗液等异常情况，如有异常及时就诊。同时，应注意观察有无疝复发的迹象，如切口处肿物突出等，如有异常及时就诊。
5. 定期复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月应到医院复查，了解切口愈合情况及有无疝复发。
八、总结
腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，其发生与手术切口类型、患者自身因素、术后护理等多种因素有关。对于腹壁切口疝患者，手术治疗是主要的治疗方法，而围手术期的护理对于患者的康复至关重要。在护理过程中，应密切观察患者的病情变化，做好心理护理、知识宣教、疼痛护理、感染预防、腹胀便秘护理、补片相关护理及康复指导等工作，以提高手术治疗效果，促进患者康复，减少并发症的发生。同时，应加强出院指导，提高患者的自我护理能力，预防疝复发。