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肾脏内科护理规划及措施
一、护理规划的核心要素
（一）护理评估体系
全面性评估是肾脏内科护理规划的基础。护士需通过病史采集、体格检查、实验室检查及影像学结果，对患者的肾功能状况、合并症、心理状态及社会支持系统进行综合评估。例如，对于慢性肾脏病（CKD）患者，需评估肾小球滤过率（GFR）、血肌酐水平、电解质紊乱程度及贫血状况；对于急性肾损伤（AKI）患者，则需重点关注尿量变化、尿蛋白定量及肾损伤标志物（如NGAL）。
动态性评估要求护士在患者住院期间持续监测病情变化。例如，在患者接受血液透析治疗时，需每小时评估生命体征、血管通路状况及有无透析相关并发症；在患者使用利尿剂期间，需每日监测体重、电解质及尿量变化，及时调整护理计划。
（二）护理目标设定
护理目标需遵循SMART原则（Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Time-bound）。例如，对于CKD 3期合并高血压的患者，目标可设定为“住院期间患者血压控制在130/80 mmHg以下，无头晕、头痛等不适症状”；对于AKI少尿期患者，目标可设定为“48小时内尿量增加至0.5 ml/kg/h以上，血肌酐水平较入院时下降20%”。
目标设定需结合患者个体差异，优先解决威胁生命的问题（如高钾血症、严重酸中毒），再逐步改善慢性症状（如贫血、水肿）。同时，需与患者及家属共同制定目标，确保其理解并配合护理措施的实施。
（三）护理资源整合
肾脏内科护理需整合多学科资源，包括医生、营养师、药师、康复师及社会工作者。例如，在患者饮食管理中，营养师需根据肾功能分期制定个性化饮食方案；在药物治疗中，药师需评估药物肾毒性风险，调整用药剂量；在患者出院后，社会工作者可协助患者申请医保报销及社区护理支持。
此外，护理团队需合理分配人力资源，确保高风险患者（如透析患者、术后患者）得到充分关注。例如，对于血液透析患者，需安排经验丰富的护士负责血管通路维护及并发症处理；对于新入院患者，需在24小时内完成首次护理评估及计划制定。
二、具体实施措施
（一）基础护理措施
1. 生命体征监测：对于急危重症患者（如AKI、尿毒症脑病），需每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度；对于稳定期患者，每日监测2-4次。重点关注血压波动（如透析中低血压）、心率变化（如高钾血症导致的心律失常）及呼吸频率（如代谢性酸中毒导致的深大呼吸）。
2. 皮肤与黏膜护理：肾脏疾病患者常因水肿、营养不良及毒素蓄积导致皮肤瘙痒、干燥或感染。护理措施包括：
o 每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂；
o 保持皮肤湿润，使用无刺激性润肤剂；
o 对于水肿患者，抬高下肢促进静脉回流，避免皮肤受压；
o 对于透析患者，每日检查血管通路周围皮肤有无红肿、渗液或感染迹象。
3. 口腔护理：尿毒症患者易出现口腔异味、溃疡及真菌感染。护理措施包括：
o 每日早晚刷牙，饭后漱口；
o 对于口腔黏膜溃疡患者，使用含漱液（如康复新液）促进愈合；
o 对于真菌感染患者，遵医嘱使用抗真菌药物（如制霉菌素）涂抹口腔。
（二）专科护理措施
1. 血液透析护理
血管通路维护是血液透析护理的核心。对于动静脉内瘘患者，需每日检查内瘘震颤及杂音，避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血或输液；对于中心静脉导管患者，需每周更换敷料2-3次，严格无菌操作，防止导管相关性感染。
透析过程管理需密切观察患者有无低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等并发症。例如，当患者出现透析中低血压时，需立即减慢血流量、降低透析液温度、抬高下肢，并遵医嘱补充生理盐水；当患者出现肌肉痉挛时，需暂停超滤，静脉注射生理盐水或葡萄糖酸钙。
2. 腹膜透析护理
腹膜透析患者的护理重点是预防腹膜炎。护理措施包括：
- 严格无菌操作，换液前洗手并戴口罩；
- 保持透析环境清洁，每日紫外线消毒30分钟；
- 观察透出液颜色、性状及量，如出现浑浊、血性或脓性透出液，需立即送检并遵医嘱使用抗生素；
- 指导患者正确固定透析导管，避免牵拉或扭曲。
此外，需每日监测患者体重、血压及血糖变化，记录出入量，防止容量负荷过重或营养不良。
3. 药物治疗护理
肾脏疾病患者常需使用多种药物，护理措施包括：
-利尿剂：如呋塞米、托拉塞米，需监测尿量、体重及电解质（尤其是血钾），避免过度利尿导致脱水或电解质紊乱；
-降压药：如ACEI/ARB类药物（依那普利、缬沙坦），需监测血压及血肌酐变化，如血肌酐升高超过基础值30%，需及时报告医生调整用药；
-促红细胞生成素（EPO）：需每周监测血红蛋白水平，维持在100-120 g/L，避免过高导致血栓风险；
-磷结合剂：如碳酸钙、司维拉姆，需与食物同服以提高疗效，同时监测血钙、血磷水平，防止高钙血症或低磷血症。
三、常见并发症管理
（一）高钾血症
高钾血症是肾脏疾病患者最常见的急症之一，严重时可导致心脏骤停。护理措施包括：
1. 紧急处理：立即停止含钾药物及食物摄入，遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙（拮抗钾离子对心肌的毒性）、5%碳酸氢钠（纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移）及胰岛素+葡萄糖（促进钾离子进入细胞）。
2. 持续监测：每1-2小时监测血钾水平及心电图变化，观察有无T波高尖、QT间期延长或心律失常。
3. 预防措施：指导患者避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），定期监测血钾，遵医嘱使用利尿剂或阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钙）。
（二）代谢性酸中毒
代谢性酸中毒常见于肾功能不全患者，护理措施包括：
1. 药物治疗：遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠，根据血气分析结果调整剂量，避免过度纠正导致碱中毒。
2. 症状观察：观察患者有无呼吸深大、乏力、嗜睡等症状，及时报告医生调整治疗方案。
3. 饮食指导：减少酸性食物摄入（如肉类、蛋类），增加碱性食物摄入（如蔬菜、水果），但需注意高钾风险。
（三）肾性贫血
肾性贫血主要因EPO生成不足导致，护理措施包括：
1. 药物管理：遵医嘱皮下注射EPO，每周2-3次，定期监测血红蛋白水平，避免过快升高导致高血压或血栓。
2. 铁剂补充：口服或静脉补充铁剂（如硫酸亚铁、蔗糖铁），同时监测血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度，评估铁储备状况。
3. 症状护理：指导患者适当休息，避免剧烈运动，防止头晕、乏力导致跌倒；对于严重贫血患者，需卧床休息，吸氧改善组织缺氧。
（四）心血管并发症
心血管疾病是肾脏疾病患者的主要死亡原因，护理措施包括：
1. 高血压管理：遵医嘱使用降压药物（如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂），监测血压变化，避免血压波动过大；指导患者低盐饮食（每日盐摄入量<3g），控制体重，适当运动。
2. 心力衰竭护理：对于合并心力衰竭的患者，需严格控制液体入量，每日记录出入量，保持负平衡；遵医嘱使用利尿剂、强心剂及血管扩张剂，监测心率、呼吸及肺部啰音变化；必要时给予吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。
3. 心律失常预防：监测心电图变化，观察有无早搏、房颤或室速等心律失常；避免使用肾毒性药物及导致电解质紊乱的药物，及时纠正高钾血症或低钾血症。
四、患者教育
（一）疾病知识教育
向患者及家属讲解肾脏疾病的病因、病理生理及预后，帮助其理解疾病进展过程。例如，对于CKD患者，需解释GFR下降的含义、分期标准及各期治疗重点；对于AKI患者，需说明肾损伤的可逆性及治疗关键期。
教育内容需通俗易懂，可使用图示或模型辅助讲解。例如，用肾脏解剖模型展示肾小球滤过功能，用图表说明血肌酐与肾功能的关系。同时，需鼓励患者提问，及时解答其疑惑，增强其对疾病的认知。
（二）饮食管理教育
饮食管理是肾脏疾病治疗的重要组成部分，需根据肾功能分期制定个性化方案：
· 蛋白质摄入：CKD 1-2期患者蛋白质摄入量为0.8-1.0 g/kg/d；CKD 3-5期未透析患者为0.6-0.8 g/kg/d；透析患者为1.0-1.2 g/kg/d。需优先选择优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），减少植物蛋白摄入。
· 钠摄入：所有肾脏疾病患者均需限制钠摄入，每日盐摄入量<3g，避免食用咸菜、腊肉、罐头等加工食品。
· 钾摄入：高钾血症患者需避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），可通过浸泡、焯水等方式减少食物中钾含量；低钾血症患者则需适当补充含钾食物。
· 磷摄入：高磷血症患者需限制磷摄入（每日<800mg），避免食用动物内脏、坚果、碳酸饮料等，遵医嘱使用磷结合剂。
饮食教育需结合患者饮食习惯，制定具体食谱。例如，对于喜欢吃水果的患者，可推荐低钾水果（如苹果、梨）；对于喜欢喝汤的患者，可建议撇去汤表面油脂，避免饮用浓肉汤。
（三）药物治疗教育
向患者讲解药物的作用、剂量、用法及不良反应，确保其正确服药。例如：
· 对于使用ACEI/ARB类药物的患者，需告知其可能出现干咳、低血压等不良反应，如出现不适需及时告知医生，不可自行停药；
· 对于使用利尿剂的患者，需告知其晨起服药，避免夜间排尿影响睡眠，同时监测体重变化，如体重短期内增加过快需及时就医；
· 对于使用EPO的患者，需告知其定期复查血红蛋白的重要性，不可随意增减剂量。
此外，需提醒患者避免使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药（布洛芬、阿司匹林）、某些抗生素（庆大霉素、阿米卡星）及含马兜铃酸的中药（关木通、广防己）。如因其他疾病需用药，需咨询肾脏专科医生。
（四）自我管理教育
1. 症状监测：指导患者学会观察病情变化，如出现尿量减少、水肿加重、恶心呕吐、呼吸困难等症状，需立即就医。例如，对于透析患者，需每日记录尿量、体重及血压，如体重增加超过2kg或血压升高明显，需提前透析或调整透析方案。
2. 血管通路维护：对于动静脉内瘘患者，需每日进行内瘘锻炼（如握球运动），促进内瘘成熟；避免在内瘘侧肢体佩戴手表、手镯或提重物。对于中心静脉导管患者，需保持导管清洁干燥，避免剧烈运动导致导管脱出。
3. 心理调适：肾脏疾病患者常因病程长、治疗费用高而出现焦虑、抑郁等心理问题。护理人员需关注患者情绪变化，鼓励其表达内心感受，提供心理支持。例如，组织患者参加肾友会，分享治疗经验，增强其信心；指导患者通过听音乐、阅读、散步等方式缓解压力。
（五）出院指导
出院前需向患者及家属详细说明出院后的注意事项：
1. 复查计划：告知患者复查时间及项目，如CKD患者需每3-6个月复查肾功能、电解质、血常规；透析患者需每月复查透析充分性指标（如KT/V）。
2. 药物携带：确保患者出院时带足所需药物，并再次核对药物名称、剂量及用法。
3. 紧急情况处理：告知患者如出现高热、严重水肿、意识障碍等紧急情况，需立即前往医院急诊就诊。
4. 社区护理衔接：协助患者联系社区卫生服务中心，安排出院后随访及护理支持，确保护理措施的连续性。
通过系统化的护理规划及措施实施，肾脏内科护理团队可有效改善患者预后，提高其生活质量。护理过程中需始终以患者为中心，关注其生理、心理及社会需求，提供全面、个性化的护理服务。