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血液净化心衰个案护理
一、临床案例背景
患者男性，68岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年、2型糖尿病病史15年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍治疗，血压、血糖控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：BNP 12500pg/mL，血肌酐286μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，HCO₃⁻ 18mmol/L。心脏超声：左心室射血分数（LVEF）25%，左心室舒张末期内径（LVEDD）68mm。诊断为慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅳ级）、肾功能不全（CKD 4期）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。经心内科团队评估，患者存在利尿剂抵抗、容量负荷过重、肾功能恶化及电解质紊乱，符合血液净化治疗指征，拟行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。
二、护理评估
（一）治疗前评估
1. 病情与治疗指征评估
o 容量状态：患者每日尿量＜500mL，体重较1周前增加4kg，双肺湿啰音、腹水及下肢水肿提示严重容量超负荷；
o 器官功能：肾功能进行性恶化（血肌酐较基线升高＞50%），血钾＞5.5mmol/L，存在高钾血症风险；
o 治疗反应：已予呋塞米160mg/d静脉泵入，尿量无明显增加，利尿剂抵抗明确。
2. 血管通路评估
o 患者右侧颈内静脉可触及，无局部感染、血栓或解剖异常，拟行右侧颈内静脉留置双腔导管建立血管通路；
o 评估导管置入部位皮肤完整性，无破损、红肿，符合置管条件。
3. 心理与认知评估
o 患者因病情反复、需接受有创治疗，表现出焦虑情绪，反复询问“治疗会不会很痛苦”“能不能治好”；
o 家属对血液净化治疗认知不足，担心治疗风险及费用。
三、操作配合护理
（一）血管通路建立与维护
1. 置管配合
o 协助医生进行右侧颈内静脉穿刺置管：患者取去枕平卧位，头偏向左侧，暴露右侧颈部；严格无菌操作，配合消毒、铺巾，递穿刺针、导丝、扩张器及双腔导管；置管成功后，用生理盐水冲洗导管动、静脉端，确认回血通畅，缝合固定导管，局部覆盖无菌透明敷料。
o 置管后立即行胸片检查，确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，无气胸、血胸等并发症。
2. 通路维护
o 每日评估导管穿刺部位：观察有无渗血、红肿、分泌物，透明敷料每周更换2次，如遇污染、潮湿及时更换；
o 每次治疗前用生理盐水20mL脉冲式冲洗导管，确认无血栓堵塞；治疗结束后，用肝素盐水（浓度：动静脉端分别为1000U/mL、500U/mL）正压封管，防止导管内血栓形成。
（二）血液净化治疗参数设置与监测
1. 治疗参数调整
o 根据患者体重（65kg）、容量负荷及肾功能，初始设置CVVH参数：血流速150mL/min，置换液流速2000mL/h，采用前稀释方式；超滤量根据每日体重变化及尿量调整，目标为每日负平衡500~1000mL（避免过度超滤导致低血压）。
o 置换液配方：采用碳酸氢盐置换液，根据血气分析结果调整电解质浓度（初始钾浓度3.5mmol/L，钠浓度140mmol/L）。
2. 治疗过程监测
o 生命体征监测：每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，如血压＜90/60mmHg，立即通知医生，适当降低超滤率或予生理盐水静脉推注；
o 循环监测：观察患者有无头晕、出冷汗、面色苍白等低血压表现，记录每小时尿量、超滤量及置换液出入量，确保“量出为入”；
o 设备监测：密切观察血液净化机运行状态，如出现“动脉压过低”“静脉压过高”“跨膜压过高”等报警，及时排查原因（如导管位置不当、血栓堵塞、滤器凝血等）。
四、并发症管理
（一）常见并发症识别与干预
并发症类型
临床表现
干预措施
低血压
血压＜90/60mmHg，头晕、出冷汗、心率加快
1. 立即降低超滤率至50mL/h以下；
2. 快速静脉输注生理盐水100~200mL；
3. 如仍无改善，暂停超滤。
滤器凝血
跨膜压＞300mmHg滤器内可见血凝块，血流量下降
1. 检查抗凝剂用量是否不足（患者予普通肝素抗凝，首剂2000U，维持量500U/h）；
2. 用生理盐水冲洗滤器，如凝血严重则更换滤器；
3. 调整血流速至180mL/min，避免血流过慢。
电解质紊乱
低血钾（乏力、心律失常）、低血钙（手足抽搐）
1. 每4小时监测血气分析及电解质；
2. 根据结果调整置换液钾、钙浓度（如血钾＜3.5mmol/L，置换液钾浓度调至4.0mmol/L）；
3. 必要时静脉补充10%氯化钾或10%葡萄糖酸钙。
导管相关感染
穿刺部位红肿、渗液，体温＞38.5℃，血培养阳性
1. 每日消毒穿刺部位，更换敷料；
2. 如出现感染征象，留取导管血及外周血培养；
3. 根据药敏结果予抗生素治疗，必要时拔除导管。
（二）案例并发症处理
· 治疗第2天，患者突然出现血压降至85/55mmHg，心率120次/分，伴出冷汗。护士立即降低超滤率至0，快速输注生理盐水200mL，同时通知医生。5分钟后血压回升至100/65mmHg，心率降至100次/分。后续调整超滤量为每日负平衡500mL，未再发生低血压。
五、营养支持护理
（一）营养状态评估
患者入院时BMI 21kg/m²，血清白蛋白28g/L，存在轻度营养不良。结合血液净化治疗对营养物质的丢失（每日约丢失蛋白质10~15g、氨基酸5~10g），需加强营养支持。
（二）营养支持实施
1. 饮食指导
o 蛋白质：每日给予1.2~1.5g/kg优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），避免植物蛋白摄入过多加重肾功能负担；
o 钠与钾：限制钠摄入（＜2g/d），避免咸菜、腊肉等腌制食品；高钾时限制香蕉、橙子、土豆等高钾食物，血钾正常后逐渐恢复；
o 液体量：每日液体入量=前1日尿量+超滤量+500mL（不显性失水），避免饮水过多加重容量负荷。
2. 肠外营养补充
o 因患者食欲差，予复方氨基酸250mL/d静脉输注，补充必需氨基酸；
o 每周监测血清白蛋白、前白蛋白，评估营养改善情况。
六、心理护理
（一）焦虑情绪干预
· 认知干预：治疗前用通俗语言解释CVVH治疗的目的（“帮助排出体内多余的水和毒素，减轻心脏负担”）、过程（“通过颈部导管将血液引出，经过机器净化后再输回体内”）及安全性，展示同类患者治疗成功案例，缓解患者对未知的恐惧；
· 情感支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其感受，鼓励表达焦虑，如“我知道你现在很担心，有什么不舒服或疑问随时告诉我”；
· 放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日2次，每次10分钟，缓解紧张情绪。
（二）家属支持
· 向家属讲解治疗进展及费用报销政策，减轻经济顾虑；
· 鼓励家属参与护理（如协助喂食、按摩肢体），增强患者的家庭支持感。
七治疗效果与出院指导
（一）治疗效果
· 经过72小时CVVH治疗，患者尿量增加至1200mL/d，体重下降3kg，双肺湿啰音消失，腹水及下肢水肿明显减轻；
· 实验室指标改善：BNP降至4200pg/mL，血肌酐198μmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠138mmol/L；
· 心功能改善：LVEF升至30%，可平卧休息，无胸闷气促症状。
（二）出院指导
1. 用药指导
o 遵医嘱服用缬沙坦氨氯地平片控制血压，达格列净降糖，螺内酯+呋塞米利尿，不可自行增减剂量；
o 随身携带急救药物（硝酸甘油），出现胸闷气促时立即舌下含服并就医。
2. 生活方式
o 低盐低脂饮食，每日监测体重（晨起空腹、穿轻便衣物），如1周内体重增加＞2kg，及时就医；
o 避免劳累、受凉，适当进行轻度活动（如散步），每次15~20分钟，每日1~2次。
3. 随访计划
o 出院后每周复查血常规、肾功能、电解质，每月复查心脏超声；
o 如出现尿量减少、水肿加重、呼吸困难等症状，立即就诊。
八、护理总结
本例心衰合并肾功能不全患者，通过CVVH治疗有效改善了容量负荷、肾功能及电解质紊乱，护理过程中重点关注血管通路维护、治疗参数监测、并发症预防，同时结合营养支持与心理护理，提升了治疗效果及患者依从性。血液净化治疗在心衰患者中的应用，需以“个体化评估-精准操作-全面护理”为核心，为患者提供安全、有效的治疗体验。