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血透室高钾个案护理
一、个案基本情况
患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，胸闷、肢体麻木2小时”入院。患者既往有2型糖尿病肾病病史10年，规律血液透析（每周3次，每次4小时，采用碳酸氢盐透析液，透析器为Fresenius FX80），血管通路为右颈内静脉长期导管。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压156/92mmHg，指尖血糖8.2mmol/L。
实验室检查：血钾7.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血肌酐890μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，心电图示窦性心动过缓、T波高尖（V2-V5导联T波振幅＞1.5mV）。患者主诉近3日因食欲差自行减少胰岛素用量，且未严格控制饮食，每日进食香蕉2-3根、橘子1个，未规律服用降钾药物（聚苯乙烯磺酸钙）。
二、高钾血症发生原因分析
高钾血症是维持性血液透析患者常见的电解质紊乱并发症，该患者发生高钾血症的原因可归纳为以下4点：
1. 饮食控制不佳
患者因食欲差未遵医嘱限制高钾食物摄入，香蕉（约358mg/100g）、橘子（约154mg/100g）等水果含钾量较高，短期大量摄入导致钾负荷骤增。
2. 药物因素
患者自行减少胰岛素用量，胰岛素不足会抑制细胞外钾离子向细胞内转移；同时未规律服用降钾药物（聚苯乙烯磺酸钙）肠道排钾减少。
3. 肾功能衰竭基础
糖尿病肾病导致肾小球滤过率严重下降（eGFR＜15ml/min），肾脏排钾能力几乎丧失，钾离子主要依赖透析清除，一旦透析不充分或饮食失控易引发高钾。
4. 透析相关因素
患者近期透析间期体重增长达3.5kg（干体重62kg），提示水钠潴留可能影响透析效率；若透析液钾浓度设置过高（如常规透析液钾浓度为2.0mmol/L，若误设为3.0mmol/L），也会减少钾的清除，但本例患者透析液钾浓度设置正常。
三、护理评估要点
针对高钾血症患者，需从症状、体征、实验室指标、基础疾病四个维度进行全面评估：
（一）症状与体征评估
· 神经肌肉系统：评估肢体麻木、无力的部位（如四肢远端向近端进展）、程度（是否影响活动），有无肌肉疼痛、腱反射减弱或消失；
· 心血管系统：重点监测心率、心律（有无心动过缓、房室传导阻滞），血压波动情况，有无胸闷、心悸、晕厥前兆；
· 消化系统：询问有无恶心、呕吐、腹痛（高钾刺激胃肠道黏膜所致）。
（二）实验室与辅助检查评估
· 血钾水平：确认血钾数值及动态变化（如2小时内复查血钾）；
· 心电图：重点识别高钾特征性改变（T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽、正弦波样改变）；
· 肾功能与电解质：评估血肌酐、尿素氮（反映透析充分性），血钙、血磷（高钾常伴低钙，加重心肌毒性）。
（三）基础疾病与治疗依从性评估
· 饮食史：详细询问近3日高钾食物（水果、坚果、菌菇、加工肉制品等）摄入情况；
· 药物史：确认胰岛素、降钾药、ACEI/ARB类药物（若使用会抑制醛固酮分泌，升高血钾）的服用依从性；
· 透析史：记录近1个月透析频率、时长、透析间期体重增长情况，血管通路是否通畅（如导管有无血栓、感染）。
四、紧急处理措施
高钾血症（尤其是血钾＞6.5mmol/L或伴心电图异常）属于临床急症，需立即启动降钾治疗，目标是1-2小时内将血钾降至6.0mmol/L以下，具体措施如下：
（一）对抗钾的心肌毒性（保护心脏）
· 钙剂静脉注射：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10-20ml+50%葡萄糖20ml缓慢静脉推注（＞10分钟），作用机制是钙离子能稳定心肌细胞膜，减轻钾离子对心肌的毒性，5-10分钟起效，持续30-60分钟，若心电图无改善可重复使用。
（二）促进钾离子向细胞内转移
· 胰岛素+葡萄糖：给予50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U静脉推注，或10%葡萄糖500ml+普通胰岛素12U静脉滴注（糖：胰岛素=4g:1U），促进细胞外钾进入细胞内，30分钟起效，持续4-6小时，需监测血糖避免低血糖。
· 碳酸氢钠（必要时）：若患者合并代谢性酸中毒（pH＜7.2），给予5%碳酸氢钠100-250ml静脉滴注，通过纠正酸中毒促进钾离子向细胞内转移，15-30分钟起效，持续2-4小时
（三）加速钾离子排出体外
· 紧急血液透析：是清除钾离子最有效的方法，建议采用高通量透析器，透析液钾浓度设置为1.0-2.0mmol/L，血流量250-300ml/min，透析时间至少2小时，可快速降低血钾（每小时清除约1-2mmol/L）；
· 肠道排钾：给予聚苯乙烯磺酸钙15g口服（或灌肠），每日3次，通过在肠道结合钾离子排出体外，2-4小时起效，持续6-12小时，适用于非急症或透析间期维持治疗。
（四）对症支持治疗
· 持续心电监护，密切观察心率、心律变化；
· 吸氧（2-3L/min），改善心肌供氧；
· 避免使用含钾药物（如氯化钾注射液、青霉素钾盐），暂停ACEI/ARB类降压药。
五、透析中的护理配合
紧急透析是清除高钾的关键，透析过程中需重点做好以下护理：
（一）透析前准备
· 血管通路准备：检查长期导管通畅性（抽回血是否顺利，有无阻力），若导管内有血栓，需先予尿激酶溶栓（如5000U/ml尿激酶2ml封管30分钟）；严格无菌操作，消毒导管接口（碘伏消毒3次，待干30秒）；
· 透析器与透析液选择：选用高通量透析器（如Fresenius FX100）以增加钾清除率，确认透析液钾浓度（设置为1.5mmol/L，避免过低导致低钾血症）、碳酸氢盐浓度（纠正酸中毒）；
· 患者准备：告知患者透析目的及配合要点（如避免剧烈活动、勿自行调节机器），测量生命体征并记录。
（二）透析中监测与干预
· 生命体征监测：每30分钟测量心率、血压、呼吸，若出现心率＜50次/分、血压＜90/60mmHg，立即报告医生，必要时减慢血流量或暂停透析；
· 血钾与心电图监测：透析1小时后复查血钾，观察心电图变化（如T波是否恢复正常、QRS波宽度是否缩小）；
· 并发症预防：若患者出现肌肉痉挛（常见于透析后期，与低钙或超滤过快有关），可静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，或减慢超滤速度；若出现恶心、呕吐，给予止吐药（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）。
（三）透析后处理
· 血管通路护理：透析结束后用生理盐水冲管（脉冲式冲洗，避免血液残留），再用肝素盐水封管（浓度为1000U/ml，根据导管容积注入），无菌敷料覆盖；
· 病情观察：透析后测量体重（确认达到干体重），观察患者症状是否缓解（如肢体麻木消失、胸闷改善）；
· 标本采集：透析结束后30分钟采集血标本，复查血钾、血肌酐、电解质。
六、病情监测重点
高钾血症患者在急性期（24小时内）及恢复期（透析后3天）需进行动态监测，防止病情反复：
（一）急性期监测（血钾＞6.0mmol/L或伴心电图异常）
· 每1-2小时监测：血钾水平、心电图（重点关注心律变化）、心率、血压；
· 症状监测：每30分钟询问患者有无胸闷、肢体麻木加重，观察腱反射情况（用叩诊锤轻叩膝腱，判断是否减弱）。

（二）恢复期监测（血钾降至5.5mmol/L以下）
· 每日监测：血钾、血肌酐、尿素氮，连续3天；
· 透析间期监测：记录每日体重（晨起空腹、排空大小便后测量），透析间期体重增长不超过干体重的5%（本例患者干体重62kg，体重增长不超过3.1kg）；
· 并发症监测：观察有无低钾血症表现（如乏力、心律失常、腹胀），有无透析相关并发症（如导管感染、出血）。
（三）长期监测
· 每月监测：血钾、血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），评估电解质平衡；
· 每3个月监测：透析充分性指标（Kt/V，目标值＞1.2），血管通路功能（如血流量、静脉压）。
七、健康教育内容
针对高钾血症的诱因需向患者及家属进行系统的健康教育，提高自我管理能力：
（一）饮食管理：“低钾饮食三原则”
· 原则1：避免高钾食物
明确告知高钾食物清单：
o 水果：香蕉、橘子、橙子、柚子、榴莲、牛油果；
o 蔬菜：菠菜、苋菜、菌菇（香菇、金针菇）、土豆、红薯、山药；
o 其他：坚果（核桃、杏仁）、加工肉制品（香肠、培根）、浓汤（鸡汤、骨头汤）、酱油（含钾约1500mg/100ml）。
· 原则2：正确处理食物降钾
指导患者通过“浸泡、焯水”减少食物钾含量：
o 蔬菜：切小块后用清水浸泡30分钟，再用沸水焯烫1-2分钟（可去除50%以上的钾）；
o 水果：榨汁后弃渣（钾主要存在于果渣中）或选择低钾水果（如苹果、梨、草莓，含钾＜100mg/100g）。
· 原则3：控制食物分量
每日水果摄入量不超过100g（如1个苹果或5颗草莓），蔬菜摄入量控制在300-400g（以低钾蔬菜为主，如黄瓜、冬瓜、白菜）。
（二）药物管理：“按时按量不随意”
· 胰岛素使用：强调胰岛素不能自行减量或停用，指导患者正确注射（如腹部皮下注射，轮换部位，避免硬结），监测指尖血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；
· 降钾药物使用：聚苯乙烯磺酸钙需与食物同服（15g/次，每日3次），告知可能出现便秘（可配合乳果糖口服），若出现腹泻需及时告知医生；
· 禁用/慎用药物：避免使用ACEI/ARB类（如卡托普利、缬沙坦）、非甾体抗炎药（如布洛芬），这些药物会升高血钾，若因病情需要使用，需严格遵医嘱并监测血钾。
（三）透析依从性管理：“规律透析不中断”
· 强调每周3次透析的重要性，若因特殊情况需请假，需提前告知医生并调整饮食（严格限制高钾食物）；
· 透析间期体重增长不超过干体重的5%，每日饮水量=前1日尿量+500ml（如尿量为100ml，则饮水量不超过600ml），避免饮用浓茶、咖啡（含钾较高且有利尿作用，易导致脱水）。
（四）症状自我识别：“出现异常及时就医”
指导患者及家属识别高钾血症早期信号：
· 神经肌肉：肢体麻木、无力（尤其是手脚行走困难；
· 心血管：胸闷、心悸、头晕；
· 消化系统：恶心、呕吐、腹痛。
告知患者若出现上述症状，需立即测量血钾（社区医院或家庭血钾仪）或前往医院急诊，不可拖延。
八、出院指导
患者病情稳定（血钾维持在4.0-5.0mmol/L，心电图正常）后可出院，出院前需给予详细的长期管理指导：
（一）饮食与药物指导
· 发放**“低钾饮食手册”**（含食物钾含量表、食谱示例），要求家属协助监督饮食；
· 制定药物服用时间表（如胰岛素早8点、晚6点注射，聚苯乙烯磺酸钙早中晚随餐服），建议使用药盒分装每日药物，避免漏服；
· 告知患者不可自行购买保健品（如钾补充剂、中药偏方），部分保健品含钾量较高。
（二）透析与随访指导
· 记录透析时间表（如每周一、三、五上午8点透析），提醒患者提前15分钟到院，携带透析记录单；
· 出院后1周、2周、1个月需到肾内科门诊随访，复查血钾、肾功能、电解质；若出现透析间期体重增长过快（＞2kg/天）、导管红肿疼痛，需立即就诊。
（三）家庭监测指导
· 教会患者使用家庭血压计、血糖仪，每日测量并记录（血压目标值＜140/90mmHg，血糖目标值同前）；
· 建议家庭备用心电图机（简易型），若出现胸闷、心悸，立即自测心电图并发送给主管医生；
· 告知家属心肺复苏基本操作（若患者出现意识丧失、心跳骤停，立即拨打120并进行胸外按压）。
（四）心理支持
维持性血液透析患者易出现焦虑、抑郁情绪，需鼓励患者参与肾友会（与其他透析患者交流经验），家属多给予情感支持（如陪伴散步、共同准备低钾餐），帮助患者建立治疗信心。
总结
高钾血症是维持性血液透析患者的“隐形杀手”，其防治核心在于**“预防为主、早期识别、快速处理”**。通过规范的饮食管理、药物依从性教育、规律透析及动态监测，可有效降低高钾血症的发生率。护理人员需全程参与患者的治疗与管理，从紧急处理到长期健康教育，为患者提供专业化、个性化的护理服务，最终改善患者预后，提高生活质量。