阑尾个案护理.doc

阑尾个案护理
一、病例概况
患者男性，32岁，因“转移性右下腹痛24小时”入院。患者24小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。6小时前疼痛转移至右下腹，疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.5℃。既往体健，无手术史、外伤史及药物过敏史。入院查体：T 38.2℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，心肺听诊未见异常。腹平坦，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），腹肌紧张，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白（CRP）65mg/L。腹部B超提示：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2cm，周围可见少量液性暗区，考虑急性阑尾炎。入院诊断：急性化脓性阑尾炎。
二、治疗原则与护理目标
（一）治疗原则
患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后4小时在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术后给予抗感染、补液、止痛、营养支持等对症治疗。
（二）护理目标
1. 患者疼痛得到有效控制，术后24小时内疼痛评分≤3分。
2. 患者体温恢复正常，术后3天内无发热。
3. 患者切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生切口感染。
4. 患者未发生腹腔内出血、肠粘连、肠梗阻等术后并发症。
5. 患者掌握术后康复知识，能够自主进行日常生活活动。

三、术前护理
（一）病情观察
密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察腹痛的部位、性质、程度及伴随症状，注意有无疼痛加剧、范围扩大等情况。观察患者呕吐物的颜色、性质、量，以及有无腹胀、排气排便情况。监测血常规、CRP等炎症指标的变化，及时发现病情进展。
（二）疼痛护理
评估患者疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS）进行评分，记录疼痛评分结果。遵医嘱给予止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，观察药物疗效及不良反应。协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹肌紧张，缓解疼痛。避免使用热水袋热敷腹部，以防炎症扩散。
（三）胃肠道准备
患者入院后禁食、禁水，胃肠减压，以减少胃肠道内容物，减轻腹胀，防止呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道，预防术后肠粘连。
（四）心理护理
患者因突发腹痛、需紧急手术，易产生紧张、焦虑、恐惧等情绪。护理人员应主动与患者沟通，向患者解释疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后，介绍腹腔镜手术的优点，如创伤小、恢复快等，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。
（五）术前准备
协助患者完善术前各项检查，如血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片等。备皮，范围为脐部至会阴部，注意清洁脐部，以防术后感染。更换手术衣，去除首饰、义齿等物品。术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。
四、术后护理
（一）生命体征监测
患者术后返回病房，去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予低流量吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度≥95%。每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，连续测量6次，平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时。观察患者神志、面色、皮肤温度及末梢循环情况，如有异常及时报告医生。
（二）疼痛护理
术后6小时内使用NRS评分法每小时评估患者疼痛程度1次，6小时后每4小时评估1次。对于疼痛评分≥4分的患者，遵医嘱给予止痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，或肌肉注射哌替啶50mg。同时，可采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散患者注意力，缓解疼痛。观察止痛药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，及时处理。
（三）切口护理
观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如敷料有渗血、渗液，及时更换敷料。腹腔镜手术患者腹部有3个穿刺孔，分别为脐部1个10mm穿刺孔，右下腹2个5mm穿刺孔。术后第1天观察切口有无红肿、硬结，触痛是否明显。遵医嘱于术后第3天更换切口敷料，观察切口愈合情况。如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧，提示可能发生切口感染，及时报告医生处理。
（四）引流管护理
患者术后留置腹腔引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、折叠。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约50-100ml；术后第2天引流液颜色逐渐变淡，量减少至30ml以下；术后第3天如引流液清亮，量＜10ml，可考虑拔除引流管。在引流管护理过程中，严格执行无菌操作，更换引流袋时消毒接口处，防止逆行感染。观察患者有无腹胀、腹痛等情况，如引流液突然增多或颜色变为鲜红色，提示可能发生腹腔内出血，及时报告医生。
（五）饮食护理
术后6小时患者麻醉清醒后，可给予少量温开水。如无恶心、呕吐，术后第1天可给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第2天过渡到半流质饮食，如粥、面条、馄饨等。术后第3天可给予软食，如米饭、馒头、蔬菜、水果等。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，逐渐增加饮食量。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，如有异常及时调整饮食。
（六）活动指导
术后6小时协助患者在床上翻身，每2小时翻身1次，预防压疮。术后第1天鼓励患者下床活动，可在床边站立、行走，逐渐增加活动量。活动时注意保护引流管，避免牵拉、脱落。早期下床活动可促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连、肠梗阻等并发症。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。患者咳嗽时，用双手按压切口，减轻疼痛。
（七）并发症的观察与护理
1. 腹腔内出血：多发生在术后24小时内，主要表现为腹痛、腹胀、面色苍白、脉搏加快、血压下降、引流管引出大量鲜红色血性液体。如发现上述情况，立即报告医生，遵医嘱快速补液、输血，必要时行手术止血。
2. 切口感染：多发生在术后3-5天，表现为切口红肿、疼痛加剧，有脓性渗液，体温升高。一旦发生切口感染，及时拆除缝线，敞开切口引流，定期换药，遵医嘱应用抗生素。
3. 肠粘连、肠梗阻：表现为腹胀、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进或减弱。预防肠粘连、肠梗阻的关键是早期下床活动。如发生肠粘连、肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、补液、灌肠等对症治疗，必要时手术治疗。
4. 腹腔脓肿：表现为发热、腹痛、腹胀，腹部可触及包块。B超检查可明确诊断。一旦发生腹腔脓肿，给予抗感染治疗，必要时行脓肿穿刺引流或手术引流。
四、出院指导
（一）休息与活动
出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、打球、游泳等。可适当进行散步、太极拳等轻柔运动，逐渐增加活动量。
（二）饮食指导
饮食宜清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、蔬菜、水果等，促进切口愈合。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。保持饮食规律，避免暴饮暴食。
（三）切口护理
出院后保持切口清洁干燥，避免沾水。如切口敷料有渗液，及时更换敷料。术后7-10天拆线，拆线后2-3天方可洗澡。观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况，如有异常及时就医。

（四）用药指导
遵医嘱按时服用抗生素，不可自行停药或增减药量。注意观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，如有异常及时就医。
（五）复诊指导
术后1周门诊复诊，复查血常规、CRP等指标，观察切口愈合情况。如出现腹痛、腹胀、发热、切口红肿渗液等情况，及时就医。
（六）心理调适
保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。可通过听音乐、阅读、与家人朋友交流等方式缓解压力，促进康复。
五、护理总结
通过对该急性化脓性阑尾炎患者的术前、术后护理，患者疼痛得到有效控制，体温恢复正常，切口愈合良好，未发生术后并发症，顺利出院。在护理过程中，护理人员密切观察病情变化，及时发现并处理问题，提供全面、细致的护理服务，促进了患者的康复。同时，加强对患者的健康教育，提高了患者的自我护理能力，为患者的术后康复奠定了良好的基础。在今后的护理工作中，应进一步加强对急性阑尾炎患者的病情观察和并发症的预防，不断提高护理质量，为患者提供更加优质的护理服务。