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血液灌流凝血个案护理
一、病例介绍
患者男性，56岁，因“慢性肾功能衰竭5年，维持性血液透析治疗3年，全身皮肤瘙痒1月余”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制尚可。入院诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）。入院后完善相关检查，血肌酐1200μmol/L，尿素氮35mmol/L，尿酸580μmol/L，甲状旁腺激素1200pg/ml。为改善患者皮肤瘙痒症状，医生决定为其进行血液灌流联合血液透析治疗。
二、治疗过程
（一）治疗前准备
1. 患者评估：详细询问患者过敏史，尤其是对树脂类材料的过敏史；检查患者血管通路情况，患者为右颈内静脉长期导管，导管功能良好，无感染迹象；评估患者凝血功能，凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05，血小板计数150×10⁹/L，凝血功能基本正常。
2. 设备与材料准备：选用一次性血液灌流器（HA型树脂灌流器），血液透析机（费森尤斯4008S），透析器（F6聚砜膜透析器），生理盐水，肝素钠注射液，5%葡萄糖注射液等。
3. 血管通路建立：患者右颈内静脉长期导管，严格按照无菌操作原则进行导管护理，用生理盐水冲洗导管，确认导管通畅。
（二）治疗操作
1. 预冲：将血液灌流器与透析器串联，灌流器动脉端朝下，静脉端朝上。用生理盐水500ml以100ml/min的速度预冲，排尽管路和灌流器内的空气。然后用肝素生理盐水（肝素钠10mg加入生理盐水500ml）以100ml/min的速度预冲，保留20分钟，使灌流器充分肝素化。
2. 连接患者：将血液透析机的动脉端与患者导管的动脉端连接，静脉端与患者导管的静脉端连接。设置血液流量为180ml/min，透析液流量为500ml/min，治疗时间为2小时。
3. 抗凝方案：采用普通肝素抗凝，首剂量为0.5mg/kg（患者体重60kg，首剂量30mg），从动脉端注入；维持剂量为8mg/h，持续泵入。治疗过程中每30分钟监测一次凝血功能，根据凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素剂量。
三）治疗中监测
1. 生命体征监测：密切监测患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征，每15分钟记录一次。患者治疗过程中血压维持在130-150/80-90mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.0℃，生命体征平稳。
2. 凝血功能监测：每30分钟监测一次凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。治疗1小时后，患者PT为16.5秒，APTT为45秒，凝血功能轻度延长，考虑与肝素抗凝有关，未调整肝素剂量。
3. 灌流器与透析器监测：密切观察灌流器和透析器的颜色变化，有无凝血块形成。治疗1.5小时后，发现灌流器动脉端出现少量凝血块，颜色变暗，立即减慢血液流量至150ml/min，同时追加肝素钠5mg。继续观察，凝血块未进一步扩大，灌流器和透析器功能基本正常。
（四）治疗后处理
1. 回血：治疗结束后，用生理盐水将管路和灌流器内的血液回输给患者，避免血液浪费。回血过程中密切观察患者有无不适反应。
2. 导管护理：回血结束后，用生理盐水冲洗导管，然后用肝素生理盐水封管，防止导管内血栓形成。
3. 患者评估：治疗结束后，再次评估患者生命体征和凝血功能，患者生命体征平稳，PT为15.5秒，APTT为42秒，凝血功能基本恢复正常。患者皮肤瘙痒症状明显改善，无其他不适反应。
三、凝血原因分析
（一）患者自身因素
1. 凝血功能异常：患者虽然入院时凝血功能基本正常，但在治疗过程中，由于血液与体外循环管路、灌流器和透析器等异物表面接触，激活了凝血系统，导致凝血功能发生变化。
2. 血小板功能异常：血液灌流过程中，血小板容易在异物表面黏附、聚集和活化，释放血小板因子，促进凝血过程。
3. 血管通路问题：患者右颈内静脉长期导管，虽然功能良好，但导管内表面可能存在一些微小的血栓或生物膜，容易激活凝血系统。
（二）治疗操作因素
1. 预冲不充分：如果预冲过程中没有彻底排尽管路和灌流器内的空气，或者肝素生理盐水预冲时间不足，灌流器没有充分肝素化，容易导致凝血。
2. 血液流量过低：血液流量过低时，血液在管路和灌流器内停留时间过长，容易发生凝血。
3. 抗凝剂量不足：如果肝素首剂量或维持剂量不足，无法有效抑制凝血系统的激活，容易导致凝血。
4. 操作不当：在连接患者、回血等操作过程中，如果操作不当，导致空气进入管路，或者血液与异物表面接触时间过长，也容易发生凝血。
（三）设备与材料因素
1. 灌流器与透析器的生物相容性：不同类型的灌流器和透析器生物相容性不同，如果生物相容性较差，容易激活凝血系统，导致凝血。
2. 管路质量：如果管路质量不佳，表面不光滑，容易导致血液黏附、聚集，发生凝血。
四、护理措施
（一）治疗前护理
1. 详细评估患者：治疗前详细询问患者过敏史、既往病史，尤其是凝血功能异常史；检查患者血管通路情况，确保血管通路通畅；评估患者凝血功能，根据凝血功能调整抗凝方案。
2. 充分预冲：严格按照操作规程进行预冲，确保管路和灌流器内的空气彻底排空，肝素生理盐水预冲时间充足，灌流器充分肝素化。
3. 选择合适的设备与材料：根据患者的具体情况，选择生物相容性好、质量可靠的灌流器、透析器和管路。
（二）治疗中护理
1. 密切监测生命体征：每15分钟监测一次患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征，及时发现并处理异常情况。
2. 密切监测凝血功能：每30分钟监测一次凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），根据凝血功能调整肝素剂量。如果发现凝血功能明显延长，应减少肝素剂量；如果发现凝血功能明显缩短，应增加肝素剂量。
3. 密切观察灌流器与透析器：密切观察灌流器和透析器的颜色变化，有无凝血块形成。如果发现灌流器或透析器出现凝血块，应立即减慢血液流量，追加肝素剂量，必要时更换灌流器或透析器。
4. 保持血液流量稳定：治疗过程中保持血液流量稳定，避免血液流量过低或过高。如果血液流量过低，应及时调整，必要时检查血管通路是否通畅。
5. 避免空气进入管路：在连接患者、回血等操作过程中，严格按照操作规程进行，避免空气进入管路。如果发现管路内有空气，应立即停止操作，排出空气后再继续。
（三）治疗后护理
1. 正确回血：治疗结束后，用生理盐水将管路和灌流器内的血液回输给患者，避免血液浪费。回血过程中密切观察患者有无不适反应，如头晕、心慌、恶心等。
2. 妥善护理血管通路：回血结束后，用生理盐水冲洗导管，然后用肝素生理盐水封管，防止导管内血栓形成。定期对血管通路进行护理，保持血管通路通畅。
3. 密切观察患者病情变化：治疗结束后，密切观察患者生命体征和凝血功能，以及有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。如果发现患者有出血倾向，应及时报告医生，采取相应的处理措施。
五、预防措施
（一）加强患者管理
1. 定期监测凝血功能：对于需要长期进行血液灌流治疗的患者，应定期监测凝血功能，根据凝血功能调整抗凝方案。
2. 改善患者营养状况：患者营养状况不佳时，容易导致凝血功能异常，应加强患者营养支持，改善患者营养状况。
3. 控制基础疾病：积极控制患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，减少对凝血功能的影响。
（二）优化治疗操作
1. 提高预冲质量：加强对医护人员的培训，提高预冲操作的规范性和准确性，确保预冲充分。
2. 合理调整抗凝方案：根据患者的具体情况，合理调整肝素首剂量和维持剂量，确保抗凝效果。
3. 保持血液流量稳定：治疗过程中密切观察血液流量变化，及时调整，保持血液流量稳定。
4. 避免操作不当：加强对医护人员的操作培训，提高操作技能，避免操作不当导致的凝血。
（三）选择合适的设备与材料
1. 选择生物相容性好的设备与材料：优先选择生物相容性好、质量可靠的灌流器、透析器和管路，减少对凝血系统的激活。
2. 定期更换设备与材料：定期更换体外循环管路、灌流器和透析器，避免设备与材料老化导致的凝血。
六、讨论与总结
血液灌流是一种有效的血液净化方法，广泛应用于各种中毒、尿毒症、自身免疫性疾病等的治疗。但血液灌流过程中容易发生凝血，影响治疗效果，甚至危及患者生命。因此，在血液灌流治疗过程中，应加强对患者的评估，优化治疗操作，选择合适的设备与材料，密切监测患者病情变化，及时发现并处理凝血问题。
本病例中，患者在血液灌流治疗过程中出现了灌流器动脉端少量凝血块的情况，经过及时处理，凝血块未进一步扩大，治疗顺利完成。通过对本病例的分析，我们认为，凝血的发生与患者自身因素、治疗操作因素和设备与材料因素等有关。在护理过程中，应针对这些因素采取相应的护理措施，预防凝血的发生。
同时，我们也应加强对医护人员的培训，提高医护人员的专业水平和操作技能，确保血液灌流治疗的安全性和有效性。此外，还应加强对患者的健康教育，提高患者对血液灌流治疗的认识和依从性，积极配合治疗和护理。
总之，血液灌流凝血个案护理需要医护人员具备丰富的专业知识和临床经验，密切观察患者病情变化，及时发现并处理凝血问题，确保治疗的顺利进行。通过不断总结经验，优化护理措施，提高血液灌流治疗的质量和安全性，为患者的健康保驾护航。