肾损害病人的护理措施.doc

肾损害病人的护理措施
一、病情观察与生命体征监测
肾损害病人的病情变化迅速，动态、精准的病情观察是护理工作的核心。护理人员需建立系统化的监测体系，涵盖生命体征、肾功能指标、并发症预警等多个维度。
（一）生命体征与容量状态监测
1. 血压管理：肾损害常伴随肾性高血压，需每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），必要时进行24小时动态血压监测。重点关注血压波动幅度，尤其是收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg的恶性高血压，需立即报告医生并协助处理。
2. 体温监测：每日测量体温2次，若出现发热（体温＞37.5℃），需警惕感染（如尿路感染、肺部感染、导管相关性感染），同时观察有无寒战、乏力等伴随症状。
3. 出入量精确记录：严格记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量、腹泻量、引流液量等。尿量是反映肾功能最直观的指标，需特别关注每小时尿量（正常成人应＞0.5ml/kg/h），若出现尿量骤减（＜400ml/24h为少尿，＜100ml/24h为无尿），提示肾功能恶化或血容量不足，需立即报告。
4. 体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台秤测量体重，精确至0.1kg。体重变化是评估容量负荷的重要指标，若短期内体重快速增加（如1周内增加＞2kg），提示水钠潴留，需调整利尿剂剂量或限制液体摄入。
（二）肾功能与实验室指标监测
1. 肾功能核心指标：定期监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算肾小球滤过率（eGFR）。eGFR是评估肾功能分期的金标准，需根据其数值（如eGFR＜60ml/min/1.73m²提示慢性肾脏病2期及以上）调整护理方案。
2. 电解质与酸碱平衡：重点关注血钾（正常3.5-5.5mmol/L）、血钠、血钙、血磷及碳酸氢根。高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）是肾损害常见急症，可诱发心律失常甚至心脏骤停，需密切观察心电图（如T波高尖、QRS波增宽）及病人有无肌无力、麻木等症状。
3. 尿液检查：观察尿液颜色（如肉眼血尿提示肾小球损伤或泌尿系统出血）、性状（泡沫尿提示蛋白尿），定期留取尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白定量等，评估肾脏损伤程度。
（三）并发症预警观察
1. 心血管并发症：观察有无胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢水肿等症状，警惕心力衰竭、心肌梗死、心律失常等。
2. 神经系统并发症：观察意识状态、精神行为、肢体活动，警惕尿毒症脑病（如嗜睡、烦躁、抽搐、昏迷）。
3. 血液系统并发症：观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血，定期监测血常规，警惕贫血（面色苍白、乏力、心悸）及血小板减少。
二、饮食护理与营养支持
合理的饮食管理是延缓肾损害进展、减少并发症的关键。护理人员需根据病人肾功能分期、并发症情况及营养状态，制定个体化饮食方案。
（一）蛋白质摄入管理

蛋白质代谢产物（如尿素氮）需经肾脏排泄，过量摄入会加重肾脏负担；但摄入不足则会导致营养不良。需根据肾功能分期调整蛋白质摄入量：
· 非透析病人：轻度肾损害（eGFR＞60ml/min）可正常摄入优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d）；中重度肾损害（eGFR＜60ml/min）需限制蛋白质至0.6-0.8g/kg/d，且优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）占比需＞50%。
· 透析病人：因透析过程中会丢失蛋白质，需适当增加蛋白质摄入至1.0-1.2g/kg/d，以维持正氮平衡。
（二）水、钠摄入管理
1. 液体摄入：根据尿量、水肿程度及透析情况调整。非透析病人若尿量正常且无水肿，可正常饮水；若少尿、无尿或水肿明显，需严格限水，每日饮水量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）。透析病人需控制透析间期体重增长＜5%干体重。
2. 钠摄入：高钠饮食会加重水钠潴留，升高血压。非透析病人每日钠摄入应＜5g（约等于食盐12g）；水肿、高血压、心力衰竭病人需更严格限制至＜3g/d。护理人员需指导病人避免食用咸菜、腊肉、罐头、加工零食等高钠食物，烹饪时少放盐、酱油、味精等调味品。
（三）钾、磷、钙摄入管理
1. 钾摄入：高钾血症是肾损害常见急症，需根据血钾水平调整。血钾正常者可适量摄入含钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜）；血钾偏高或肾功能严重受损者需严格限钾，避免食用高钾食物，必要时指导病人将蔬菜焯水后食用（可去除部分钾离子）。
2. 磷摄入：肾功能下降会导致磷排泄障碍，引发高磷血症，进而导致肾性骨病。需限制磷摄入至800-1000mg/d，避免食用动物内脏、坚果、蛋黄、肉汤、碳酸饮料等高磷食物。若血磷升高，需遵医嘱服用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙），并指导病人随餐服用以提高效果。
3. 钙摄入：肾损害常伴随低钙血症（因维生素D活化障碍），需适当补充钙剂（如碳酸钙），同时遵医嘱补充活性维生素D（如骨化三醇），以促进钙吸收，预防肾性骨病。
（四）维生素与微量元素补充
肾损害病人易出现水溶性维生素（如维生素B族、维生素C）缺乏，需鼓励病人食用新鲜蔬菜、水果（需注意钾含量）补充；若病人食欲差、消化吸收不良，可遵医嘱给予维生素制剂。
三、用药护理与安全管理
肾损害病人常需服用多种药物，且药物排泄能力下降，易发生药物蓄积中毒。护理人员需严格掌握药物的剂量、用法、不良反应及肾毒性，确保用药安全。
（一）药物剂量调整
根据病人肾功能（尤其是eGFR）调整药物剂量或给药间隔。例如：
· 氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬）、造影剂等具有明确肾毒性，应尽量避免使用；若必须使用，需严格控制剂量和疗程，并密切监测肾功能。
· 降压药（如ACEI/ARB类药物，如依那普利、缬沙坦）是肾保护的核心药物，但在血肌酐＞265μmol/L或双侧肾动脉狭窄时需慎用，使用过程中需监测血钾和血肌酐变化。
· 利尿剂（如呋塞米、螺内酯）需根据尿量、水肿情况调整剂量，避免过度利尿导致脱水、电解质紊乱。
（二）用药观察与不良反应监测
1. 肾毒性药物观察：使用肾毒性药物期间，需每日监测尿量、血肌酐，若出现尿量减少、血肌酐升高，需立即停药并报告医生。
2. 降压药观察：使用ACEI/ARB类药物时，需观察有无干咳（ACEI常见不良反应）、低血压（如头晕、乏力）；使用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）时，需观察有无面部潮红、下肢水肿。
3. 利尿剂观察：使用呋塞米等袢利尿剂时，需监测血钾（易导致低钾血症）；使用螺内酯等保钾利尿剂时，需监测血钾（易导致高钾血症）。
4. 抗凝药观察：透析病人若使用肝素或低分子肝素抗凝，需观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便）。
（三）用药指导
1. 向病人及家属详细讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，确保病人正确服药。
2. 强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药（尤其是降压药、激素等）。
3. 指导病人避免自行服用肾毒性药物，如偏方、秘方、非处方止痛药等。
四、并发症预防与护理
肾损害病人易出现多种并发症，护理人员需主动预防、早期识别并及时处理。
（一）感染预防与护理
肾损害病人免疫力低下，感染是导致病情加重的常见诱因。
1. 预防措施：
o 保持病室清洁、通风，每日空气消毒1次；
o 指导病人注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，避免去人群密集场所；
o 对于透析病人，需严格无菌操作，保护透析通路（如动静脉内瘘、中心静脉导管），避免感染。
2. 护理措施：若病人出现发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，需立即报告医生，协助完善相关检查（如血常规、尿常规、痰培养），遵医嘱使用抗生素，并加强对症护理（如发热时物理降温或药物降温）。
（二）水肿护理
1. 体位护理：若病人出现下肢水肿，可抬高下肢30°-45°，促进静脉回流；若出现眼睑水肿，可适当抬高床头。
2. 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；若皮肤出现破损，需及时消毒处理，预防感染。
3. 利尿剂使用：遵医嘱准确使用利尿剂，观察尿量及水肿消退情况，监测电解质变化。
（三）肾性贫血护理
肾损害病人因促红细胞生成素（EPO）分泌减少，常出现肾性贫血。
1. 药物护理：遵医嘱使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO），观察有无头痛、高血压、皮疹等不良反应；同时补充铁剂（如琥珀酸亚铁）、维生素B12、叶酸等造血原料，指导病人铁剂需空腹服用（与维生素C同服可促进吸收），避免与浓茶、咖啡同服。
2. 症状护理：观察病人有无乏力、心悸、气短等贫血症状，指导病人适当休息，避免剧烈活动；若贫血严重（血红蛋白＜60g/L），需遵医嘱输血治疗。
（四）肾性骨病护理
1. 药物护理：遵医嘱补充钙剂、活性维生素D，观察有无高钙血症症状（如恶心、呕吐、便秘、心律失常）。
2. 活动指导：鼓励病人适当进行户外活动（如散步、太极拳），以促进钙吸收，增强骨骼强度；但需避免剧烈运动，防止骨折。
3. 疼痛护理：若病人出现骨痛、关节疼痛，可适当进行局部热敷、按摩，或遵医嘱使用止痛药（避免使用肾毒性药物）。
五、心理护理与健康教育
肾损害病程长、易反复，病人常出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。同时，病人对疾病知识的缺乏也会影响治疗依从性。因此，心理护理与健康教育至关重要。
（一）心理护理
1. 建立信任关系：护理人员需主动与病人沟通，倾听其诉求，理解其感受，建立良好的护患关系。
2. 心理疏导：向病人讲解肾损害的病因、治疗方法及预后，帮助病人正确认识疾病，减轻心理负担；鼓励病人表达内心的焦虑、抑郁情绪，给予情感支持；指导病人采用放松训练（如深呼吸、冥想）、转移注意力（如听音乐、阅读）等方法缓解心理压力。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心病人，给予情感支持和生活照顾，增强病人的治疗信心。
（二）健康教育
1. 疾病知识教育：向病人及家属讲解肾损害的常见病因（如高血压、糖尿病、慢性肾炎）、临床表现、并发症及预防措施，提高其对疾病的认知水平。
2. 饮食指导：详细讲解饮食管理的重要性及具体方法，如如何计算蛋白质摄入量、如何限盐限水、如何选择低磷低钾食物等，可制作饮食指导手册或食物成分表供病人参考。
3. 用药指导：再次强调遵医嘱服药的重要性，讲解药物的作用、剂量、用法及不良反应，指导病人正确服药。
4. 自我监测指导：教会病人及家属如何监测血压、体重、尿量，如何观察水肿、皮肤黏膜出血等症状，若出现异常及时就医。
5. 生活方式指导：指导病人养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、规律作息、避免劳累；适当进行体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，避免情绪波动。
6. 定期随访指导：告知病人定期随访的重要性，指导其按时复查肾功能、电解质、血常规等指标，以便医生及时调整治疗方案。
六、透析病人的特殊护理

对于终末期肾病（ESRD）病人，透析是主要的治疗手段。护理人员需掌握透析相关护理知识，确保透析安全、有效。
（一）血液透析护理
1. 透析前护理：评估病人的生命体征、体重、血管通路情况（如动静脉内瘘有无震颤、杂音，中心静脉导管有无渗血、感染），准备好透析用物，遵医嘱设置透析参数。
2. 透析中护理：密切观察病人的生命体征（尤其是血压、心率）、意识状态，观察透析机运行情况（如血流量、跨膜压、静脉压），及时处理透析并发症（如低血压、高血压、肌肉痉挛、恶心呕吐）。
3. 透析后护理：测量病人的生命体征、体重，评估透析效果；压迫止血（动静脉内瘘穿刺点压迫15-20分钟，中心静脉导管拔管后压迫30-60分钟）；指导病人透析后注意休息，避免剧烈活动，保护血管通路。
（二）腹膜透析护理
1. 透析前护理：评估病人的生命体征、体重、腹膜透析导管出口处情况（有无红肿、渗液、感染），准备好透析用物，遵医嘱设置透析参数。
2. 透析中护理：严格无菌操作，避免污染透析液；观察透析液的颜色、性状（如出现浑浊提示腹膜炎），记录透析液出入量；指导病人正确进行腹膜透析操作（如换液、连接管路）。
3. 透析后护理：评估病人的生命体征、体重，观察有无腹痛、腹胀等不适；指导病人注意个人卫生，保持腹膜透析导管出口处清洁干燥，避免感染；定期复查腹膜平衡试验（PET），评估腹膜功能。
总之，肾损害病人的护理是一项系统、复杂的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和高度的责任心。通过全面的病情观察、个体化的饮食管理、安全的用药护理、有效的并发症预防、细致的心理护理及健康教育，可延缓肾损害进展，提高病人的生活质量，延长病人的生存期。