重度水肿护理个案.doc

重度水肿护理个案
一、患者评估
（一）病史采集与基本信息
患者男性，72岁，因“全身水肿伴呼吸困难3天”入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/100mmHg）、2型糖尿病史10年，长期口服“硝苯地平控释片、二甲双胍”，血糖、血压控制不佳。1个月前因“肺部感染”在外院静脉输注头孢类抗生素，期间出现双下肢对称性水肿，未重视，后逐渐蔓延至腰骶部、颜面部，近3天出现夜间阵发性呼吸困难，端坐位可缓解。患者日常饮食偏好腌制品，日均食盐摄入量约8g，每日饮水量约2000ml，独居，由女儿隔日探望。
（二）水肿程度与体征评估
1. 水肿分级：全身组织严重水肿，双下肢、腰骶部皮肤紧张发亮，按压胫骨前皮肤5秒后凹陷深度达3cm，回弹时间超过8秒；阴囊水肿明显，触之有波动感；肺部叩诊呈实音，呼吸音减弱，提示合并胸腔积液。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸26次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。
3. 辅助检查：血常规示血红蛋白98g/L，血清白蛋白25g/L；尿常规蛋白（+++）；血肌酐180μmol/L；BNP（B型脑钠肽）1800pg/ml；胸部CT提示双侧胸腔积液（右侧约800ml，左侧约600ml），心脏超声示左心室射血分数（LVEF）38%。
二、诊断分析
（一）病因识别
综合临床表现及检查结果，患者水肿为混合性病因：
1. 心源性因素：LVEF降低、BNP显著升高，伴呼吸困难、端坐呼吸，符合心力衰竭所致水肿；
2. 肾源性因素：大量蛋白尿（+++）、低蛋白血症（25g/L）及血肌酐升高，提示糖尿病肾病导致肾小球滤过功能下降；
3. 医源性因素：感染期间可能使用糖皮质激素（具体用药史不详），加重水钠潴留；
4. 生活方式因素：高盐饮食、活动量不足加速体液潴留。
（二）护理诊断
1. 体液过多：与心功能不全、肾功能损害导致水钠潴留有关；
2. 活动无耐力：与全身水肿、呼吸困难导致能量消耗增加有关；
3. 皮肤完整性受损风险：与皮肤张力增高、长期卧床受压有关；
4. 焦虑：与疾病进展快、自理能力下降有关；
5. 电解质紊乱风险：与利尿剂使用及食欲减退有关。
三、护理计划制定
（一）短期目标（入院72小时内）
1. 减轻水肿症状：每日体重下降0.5-1kg，下肢周径减少2-3cm，呼吸困难缓解；
2. 维持电解质平衡：血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L；
3. 预防皮肤破损：骶尾部、踝部皮肤无发红或破损。
（二）长期目标（住院期间至出院）
1. 患者掌握低盐饮食制作方法，每日钠摄入量控制在2g以内；
2. 家属掌握水肿观察及体位护理技巧；
3. 出院前6分钟步行试验距离较入院时增加50米。
四、干预措施实施
（一）体位与活动管理
1. 卧床休息：取半卧位（床头抬高45°），双下肢垫软枕抬高20°，促进静脉回流；每2小时协助翻身，避免骶尾部、足跟长时间受压，翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤。
2. 渐进式活动：水肿减轻后（体重下降≥3kg、呼吸平稳），指导床上踝泵运动（每小时10次），逐步过渡到床边坐起（每日2次，每次15分钟），避免久坐久站。
（二）饮食与液体控制
1. 低盐限水：严格限制钠盐摄入，每日<2g（约相当于5ml酱油或1啤酒瓶盖盐），避免加工食品（如火腿、方便面）；液体摄入量控制在1000ml/日（包括饮水、粥、汤等），采用“量出为入”原则，记录24小时出入量，确保出量（尿量+引流液）>入量500ml以上。
2. 营养支持：给予高蛋白（1.0g/kg/d）、低脂、高钾饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、菠菜泥等，避免高磷食物（如蛋黄、动物内脏）；遵医嘱补充人血白蛋白（10g/次，每周3次），输注后30分钟给予利尿剂，增强消肿效果。
（三）药物治疗与监测
1. 利尿剂使用：静脉注射呋塞米40mg q12h，同时口服螺内酯25mg qd（保钾利尿剂，预防低钾），用药后记录尿量，若2小时内尿量<200ml，及时报告医生调整剂量；
2. 电解质监测：每6小时监测血钾，若<3.5mmol/L，口服氯化钾缓释片1g tid，避免空腹服用；
3. 胰岛素治疗：采用胰岛素泵持续皮下输注，控制血糖在8-10mmol/L，避免低血糖诱发水肿加重。
（四）皮肤与症状护理
1. 皮肤保护：使用气垫床（压力设定为20mmHg），水肿部位涂抹润肤露（避免含酒精制剂），骶尾部、踝部贴减压贴；阴囊水肿用无菌纱布托起，避免摩擦；
2. 胸腔积液引流：配合医生行右侧胸腔闭式引流，每日引流量不超过1000ml，观察引流液颜色（初期为淡黄色，若出现血性提示损伤），保持引流管通畅，避免受压、扭曲。
（五）心理干预
1. 认知干预：用通俗易懂语言解释水肿形成机制（如“心脏像‘水泵’，现在功率下降，水排不出去”），减轻患者对“病情恶化”的恐惧；
2. 家庭支持：指导女儿参与护理（如协助翻身、记录尿量），鼓励每日视频通话，增强患者安全感。
五、进展监测与评价
（一）动态监测指标
1. 每日监测项目：体重（晨起空腹排尿后，穿同重量衣物）、腹围（平脐水平）、踝部周径、24小时出入量；
2. 每周评估项目：皮肤Branden评分（入院时12分，第3天升至16分）、6分钟步行试验（入院时150米，第7天220米）、血清白蛋白（第7天升至28g/L）；
3. 并发症预警：若出现烦躁不安、尿量<30ml/h、血钾>5.5mmol/L，立即报告医生（提示电解质紊乱或急性肾损伤）。
（二）阶段性效果评价
1. 入院第3天：体重较基线下降2.5kg，双下肢周径减少2cm，呼吸困难缓解（呼吸频率20次/分，血氧饱和度96%），胸腔引流液共1200ml；
2. 入院第7天：水肿局限于双踝部，皮肤张力降低，可自主床上翻身，焦虑评分（SAS）由65分降至42分；
3. 出院前1天：胸腔积液基本吸收，LVEF升至45%，患者及家属可准确复述低盐饮食要点及利尿剂副作用观察方法。
六、出院与随访
（一）出院指导
1. 饮食方案：提供“低盐食谱”（如清蒸鱼、冬瓜汤），指导使用限盐勺，避免隐形盐（如味精、酱油）；每日饮水量控制在1500ml以内（约7个矿泉水瓶），口渴时含冰块缓解。
2. 活动计划：每日散步3次，每次15-20分钟，避免爬楼梯、提重物；出现水肿加重（如鞋子突然变紧）时立即卧床并抬高下肢
3. 自我监测：记录每日体重（若3天内增加>2kg需就医），观察下肢皮肤颜色（苍白或发绀提示循环障碍）。
（二）随访计划
1. 短期随访：出院后第3天、1周、2周电话随访，重点询问水肿变化、药物不良反应；
2. 长期管理：每月门诊复查肝肾功能、电解质，每3个月评估心功能及尿蛋白定量；
3. 多学科协作：联合营养师制定个体化饮食方案，康复师设计居家运动计划（如太极云手、踝泵训练）。
七、护理总结
本案例通过“评估-干预-监测”闭环管理，结合心肾同治、多学科协作及患者自我管理教育，有效控制重度水肿进展。核心经验包括：
1. 精准评估：不仅关注水肿程度，更需结合病因制定分层护理策略；
2. 细节管理：如利尿剂给药时间（上午10点前完成，避免夜间排尿影响睡眠）、皮肤减压贴更换频率（每48小时一次）；
3. 人文关怀：通过家庭参与和心理支持，提升患者长期治疗依从性。未来需进一步探索“远程监测系统”（如智能体重秤、尿量记录仪）在居家水肿管理中的应用，降低再入院率。