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卧床防压疮护理措施
压疮，又称褥疮，是长期卧床患者常见的并发症之一。它是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮不仅增加患者的痛苦，延长康复时间，严重时还可能引发感染、败血症等危及生命的并发症。因此，掌握科学、系统的防压疮护理措施，对于提高卧床患者的生活质量、减轻家庭和社会负担至关重要。
一、 压疮的风险评估与预防体系构建
有效的预防始于精准的评估。在实施任何护理措施前，必须对患者进行全面的压疮风险评估，以便制定个体化的预防方案。
（一） 风险评估工具的应用
目前，国际上广泛使用的压疮风险评估量表主要有以下几种：
· Braden 量表：这是最常用的量表之一，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度进行评估，总分6-23分，得分越低，风险越高。通常认为，得分≤18分时，患者存在压疮风险，需要采取预防措施。
· Norton 量表：从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况五个方面评估，总分5-20分，得分≤14分时提示有压疮风险。
· Waterlow 量表：相对复杂，考虑了患者的年龄、体重指数、皮肤类型、控便能力、运动能力、营养状况、组织灌注/氧合、神经系统缺陷、主要疾病、手术/创伤等多种因素。
评估频率：
· 新入院患者：应在入院后2小时内完成首次评估。
· 病情稳定患者：至少每周评估一次。
· 病情变化患者：如手术后、意识状态改变、活动能力下降等，应随时重新评估。
· 高风险患者：如Braden评分≤12分，应每天评估。
（二） 建立预防压疮的护理责任制
· 责任护士：作为患者压疮预防的第一责任人，负责执行风险评估、制定并落实个体化护理计划、观察皮肤状况、记录护理过程。
· 护理组长/护士长：负责监督、指导责任护士的工作，审核护理计划，组织疑难病例讨论，对高风险患者进行重点关注和质控。
· 多学科团队协作：对于复杂、高风险患者，应联合医生、营养师、康复师等共同制定和实施预防方案。
二、 体位管理与减压技术
体位管理是预防压疮最基础、最关键的措施其核心在于减轻局部组织压力，避免剪切力和摩擦力，并促进血液循环。
（一） 定期翻身与体位变换
这是预防压疮的“金标准”。
· 翻身频率：
o 一般患者：每2小时翻身一次。
o 高风险患者（如Braden评分≤12分）：每1小时翻身一次，或根据皮肤耐受情况及减压设备的效能适当调整。
o 使用特殊减压床垫：可根据床垫性能和患者耐受情况，在医生或专业人员指导下适当延长翻身间隔，但仍需密切观察皮肤状况。
· 翻身方法与技巧：
o 目标：避免拖、拉、推等动作，防止皮肤与床单或其他表面产生摩擦力和剪切力。
o 操作：翻身时，应至少由两名护理人员协作。一人固定患者肩部和髋部，另一人或两人共同将患者身体抬起（利用床单或翻身枕辅助），平稳地移动至所需体位。
o 体位选择：
§ 仰卧位：头部抬高一般不超过30°，以减少骶尾部的剪切力。可在肩胛部、肘部、骶尾部、足跟部等骨隆突处放置软枕或泡沫垫，使这些部位悬空，避免直接受压。
§ 侧卧位：身体与床面呈30°-45°角，避免90°垂直侧卧，以防大转子处过度受压。可在背部、胸前、两膝之间放置软枕支撑。
§ 俯卧位：适用于某些特殊情况（如严重烧伤患者），但需注意保护面部、乳房、生殖器等部位。
· 翻身记录：应建立翻身卡，记录翻身时间、体位、皮肤情况及执行者，确保翻身计划的有效落实。
（二） 减压设备的选择与应用
对于无法自主翻身或翻身效果不佳的患者，使用减压设备是必要的辅助手段。
· 静态减压设备：通过增加支撑面积、降低局部压力来实现减压。
o 泡沫床垫/坐垫：适用于低至中度风险患者。
o 凝胶床垫/坐垫：具有更好的压力分布和温度调节性能，适用于中至高度风险患者。
o 水垫：能提供良好的浮力和压力分布，但需注意防止漏水和保持清洁。
· 动态减压设备：通过周期性地改变支撑部位的压力，促进血液循环。
o 交替压力床垫：通过气囊交替充气和放气，使患者身体不同部位轮流承受压力，适用于高度风险患者。
o 低气压床垫：通过降低床垫整体气压，增加身体与床垫的接触面积，分散压力。
· 特殊部位减压垫：
o 足跟保护垫：用于预防足跟压疮。
o 踝部保护垫：用于预防内外踝压疮。
o 肘部保护套：用于预防肘部压疮。
注意事项：
· 减压设备不能替代翻身。即使使用了先进的减压床垫，仍需定期翻身和皮肤检查。
· 选择减压设备应基于患者的具体风险评估结果和个体需求。
· 使用前需检查设备的完整性和功能状态。
· 保持减压设备的清洁和干燥。
三、 皮肤护理与健康维护
保持皮肤的清洁、干燥、完整和健康是预防压疮的基础。
（一） 皮肤清洁与保湿
· 清洁：
o 频率：根据患者的活动量、出汗情况、失禁情况等决定，一般每日1-2次。
o 方法：使用温水（约37-40℃）和性质温和、无刺激性的清洁剂如pH值接近皮肤的沐浴露）。清洁时动作轻柔，避免用力摩擦。
o 重点区域：特别注意清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、颈部）、容易潮湿的部位以及大小便失禁患者的肛周、会阴部。
· 保湿：
o 时机：皮肤清洁后，或感觉皮肤干燥时。
o 产品：选择无香料、无酒精、无刺激性的润肤剂或保湿霜。
o 方法：取适量润肤剂，轻柔涂抹于皮肤表面，尤其是干燥、脱屑的区域，避免用力揉搓。
（二） 失禁管理
大小便失禁是导致皮肤潮湿、浸渍，进而引发压疮的重要危险因素。
· 尿失禁管理：
o 对于男性患者，可使用尿套、尿袋。
o 对于女性患者，可使用吸收性尿垫或留置导尿管（需严格掌握指征，预防尿路感染）。
o 及时更换潮湿的尿垫或衣物，保持皮肤清洁干燥。
· 大便失禁管理：
o 及时清理粪便，用温水和温和的清洁剂彻底清洁肛周皮肤。
o 可使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）涂抹于肛周皮肤，形成保护层，隔离粪便刺激。
o 对于频繁腹泻的患者，应积极查找原因并治疗原发病。
（三） 避免皮肤刺激与损伤
· 避免摩擦：保持床单平整、干燥、无皱褶、无碎屑。给患者翻身、移动时，避免拖、拉、推。
· 避免剪切力：床头抬高角度不宜过高（一般不超过30°），如需抬高床头进食或治疗，餐后应及时放平。患者坐起或躺卧时，避免身体下滑。
· 避免潮湿：除了失禁，出汗过多、伤口渗液等也会导致皮肤潮湿应及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤干爽。
· 避免过热或过冷：避免使用热水袋、冰袋等直接接触皮肤，以防烫伤或冻伤。
· 避免使用刺激性物质：如酒精、碘酒等直接擦拭皮肤（除非用于消毒小面积伤口）。
四、 营养支持与膳食管理
营养不良是压疮发生和愈合困难的重要因素。充足的营养是维持皮肤健康、促进组织修复的物质基础。
（一） 营养评估
· 评估内容：包括患者的体重变化、饮食摄入情况、血清白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数等生化指标。
· 评估工具：可使用主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等工具进行营养风险筛查。
（二） 营养支持措施
· 饮食指导：
o 蛋白质：是组织修复的关键营养素。鼓励患者摄入富含优质蛋白质的食物，如鱼、肉、蛋、奶、豆制品等。一般建议卧床患者每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重，高风险或已发生压疮的患者可增至1.5-2.0g/kg体重。
o 热量：确保患者摄入足够的热量，以满足基础代谢和组织修复的需要。一般建议卧床患者每日热量摄入为25-30kcal/kg体重。
o 维生素与矿物质：维生素C、锌、铁等对伤口愈合至关重要。鼓励患者多食用新鲜蔬菜水果。
o 水分：保持充足的水分摄入，每日饮水量一般不少于1500-2000ml（心肾功能不全者除外），以维持正常的血液循环和皮肤弹性。
· 营养补充：
o 对于经口进食困难或摄入不足的患者，可在医生或营养师指导下，给予口服营养补充剂（ONS）。
o 对于严重营养不良或无法经口进食的患者，可能需要通过鼻饲管饲或肠外营养支持。
五、 患者及家属教育
患者及家属的理解与配合是预防压疮成功的重要环节。
（一） 压疮知识普及
· 向患者及家属讲解压疮的发生原因、危险因素、危害性以及预防的重要性。
· 教会他们如何观察皮肤，识别压疮的早期迹象（如局部皮肤发红、发紫、肿胀、发热、疼痛或麻木感）。
· 强调即使使用了减压设备，定期翻身仍然是预防压疮最有效的方法之一。
（二） 正确的护理技能指导
· 指导家属或陪护人员正确的翻身方法、皮肤清洁方法、失禁护理方法。
· 教会他们如何正确使用减压垫、软枕等辅助工具。
· 强调保持床单平整、干燥、清洁的重要性。
（三） 鼓励患者主动参与
· 对于意识清醒、有一定活动能力的患者，鼓励其积极参与自我护理，如主动改变体位、配合皮肤检查等。
· 指导患者进行适当的床上活动，如踝泵运动、深呼吸、四肢的主动或被动活动，以促进血液循环。
六、 常见压疮好发部位的重点护理
压疮好发于身体骨隆突处，这些部位承受压力最大，且缺乏脂肪组织保护。
· 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟部。
· 侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝。
· 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足尖。
· 坐位：坐骨结节。
重点护理措施：
· 密切观察：每次翻身时，都要仔细检查这些部位的皮肤颜色、温度、完整性、有无肿胀、疼痛或硬结。
· 有效减压：在这些部位放置合适的减压垫或软枕，确保其悬空，避免直接受压。
· 加强保护：对于特别容易受压的部位，如足跟，可以使用专用的足跟保护套或矫形器。
七、 压疮的早期识别与处理
即使采取了严密的预防措施，压疮仍有可能发生。早期识别和及时处理是阻止压疮进展、促进愈合的关键。
（一） 压疮的分期（根据NPUAP/EPUAP 2014压疮分类系统）
· Ⅰ期压疮：皮肤完整，局部出现压之不褪色的局限性红斑。通常在骨隆突处肤色较深的患者可能表现为颜色变化不明显，但局部可有疼痛、发硬、柔软度或温度改变。与周围组织相比，这一区域可能会疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。
· Ⅱ期压疮：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似深部组织损伤）。
· Ⅲ期压疮：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。
· Ⅳ期压疮：全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。
· 不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）。只有去除足够的腐肉和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定真正的深度和分期。
· 深部组织损伤期压疮：局部皮肤完整，但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这一区域可能会先出现疼痛、硬结、柔软、发凉或发热。深色皮肤的颜色表现可能不同。此期可能难以发现。
（二） 早期压疮的处理原则
· Ⅰ期压疮：
o 立即减压：避免该部位继续受压，增加翻身频率。
o 改善局部血液循环：可进行局部皮肤按摩（动作轻柔，避免过度用力），或使用水胶体敷料保护。
o 密切观察：每日至少观察2-3次，记录皮肤变化。
· Ⅱ期压疮：
o 保护创面：避免创面继续受压和摩擦。
o 保持湿润环境：可使用水胶体敷料、透明薄膜敷料或泡沫敷料覆盖创面，促进上皮组织生长。
o 预防感染：保持创面及周围皮肤清洁。
o 营养支持：加强营养，特别是蛋白质的摄入。
一旦发现压疮，无论分期，都应及时报告医生，并在医生指导下进行规范治疗。对于Ⅲ期、Ⅳ期及以上的压疮，通常需要专业的伤口护理团队进行处理。
八、 护理质量控制与持续改进
· 护理记录：详细记录患者的压疮风险评估结果、翻身时间与体位、皮肤状况、减压设备使用情况、营养摄入情况、患者及家属教育情况等。
· 质量监控：护理管理者应定期检查护理记录，抽查患者皮肤状况，评估预防措施的落实情况。
· 不良事件上报：对于发生的压疮，应按照医院规定及时上报，进行根本原因分析（RCA），总结经验教训，提出改进措施。
· 培训与教育：定期组织护理人员进行压疮预防与护理知识的培训和考核，更新知识，提高技能。
· 持续改进：根据质量监控和不良事件分析结果，不断优化护理流程和措施，提高防压疮护理质量。
总之，卧床患者的防压疮护理是一项系统工程，需要医护人员、患者及家属的共同参与和不懈努力。通过全面的风险评估、科学的体位管理、细致的皮肤护理、充足的营养支持、有效的患者教育以及严格的质量控制，才能最大限度地降低压疮的发生率，提高卧床患者的护理质量和生活质量。