消化道出血的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/19,#,上消化道出血的护理,1,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达,8%,13.7%,。,2,病因,上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：,3,1.上胃肠道疾病,（,1,）食管疾病,食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。,（,2,）胃十二指肠疾病,消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓,-,艾综合征、胃手术后病变等。,（,3,）空肠疾病,空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,2.,门静脉高压,（,1,）各种肝硬化失代偿期。,（,2,）门静脉阻塞,门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,（,3,）肝静脉阻塞综合征。,4,3.,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,（,1,）胆道出血,胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。,（,2,）胰腺疾病,累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。,（,3,）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。,（,4,）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,4.,全身性疾病,（,1,）血液病,白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,（,2,）尿毒症。,（,3,）血管性疾病,动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。,（,4,）结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮或其他血管炎。,（,5,）应激性溃疡败血症,创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。,5,临床表现,1.,呕血和（或）黑便,是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。,2.,失血性周围循环衰竭,出血量,400ml,以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量,30%,50%,即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。,3.,氮质血症。,6,4.,贫血和血象变化,急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经,3,4,小时以上才出现贫血。上消化道大出血,2,5,小时，白细胞计数可明显升高，止血后,2,3,天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。,5.,发热,中度或大量出血病例，于,24,小时内发热，多在,38.5,度以下，持续数日至一周不等。,7,诊断,1.,有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。,2.,呕血和（或）黑便。,3.,出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。,4.,发热。,5.,氮质血症。,6.,急诊内镜可发现出血源。,8,治疗,1.,一般治疗,大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。,2.,补充血容量,当,血红蛋白低于,70g/L,、收缩压低于,90mmHg,时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,9,3.,止血措施,（,1,）药物治疗,近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，,H,2,受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药,3,5,日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素,8mg,加入冰盐水,100ml,口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予,H2,受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。,80,年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。,10,（,2,）三腔气囊管压迫止血,适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。,（,3,）内镜直视下止血,对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用,H,2,受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射,1/10000,肾上腺素盐水；采用,APC,电凝止血；血管夹（钛夹）止血。,11,（,4,）血管介入技术,对于食管,-,胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（,TIPS,）结合胃冠状静脉栓塞术。,（,5,）手术治疗,经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。,12,13,