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压疮褥疮护理要点及措施
一、压疮褥疮的定义与分级
压疮（又称褥疮、压力性损伤）是由于局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍、组织缺氧缺血而引起的皮肤及皮下组织损伤。根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP），压疮分为以下6个等级，不同等级的护理重点差异显著：
分级
临床表现
护理核心目标
1期
皮肤完整，局部出现不可消退的红斑，按压后颜色不恢复（与周围皮肤对比明显），常见于骨隆突处（如骶尾部、足跟）。
消除压力源，促进局部血液循环，防止进展为2期。
2期
皮肤破损，表现为浅表性溃疡（如水疱、表皮脱落），创面基底呈粉红色，无坏死组织。
保护创面，预防感染，促进表皮再生。
3期
溃疡深入皮下组织，创面可见脂肪组织，但未暴露肌肉、肌腱或骨骼，可能存在潜行或窦道。
清创坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。
4期
溃疡穿透皮下组织，暴露肌肉、肌腱或骨骼，创面基底可能有坏死组织、焦痂或窦道，易合并骨髓炎。
专业清创，抗感染治疗，修复组织缺损。
不可分期
创面被黑色或棕色焦痂覆盖，无法判断损伤深度（焦痂干燥、牢固时为“硬痂”，潮湿、松软时为“腐肉”）。
去除焦痂/腐肉，明确分级后再针对性处理。
深部组织损伤
皮肤完整或破损，局部出现紫色或栗色区域（类似瘀伤），触诊时感觉坚硬、疼痛，提示皮下组织已坏死但未穿透表皮。
早期干预，防止进展为3/4期。
二、压疮褥疮的高危人群与风险评估
压疮的发生与压力、剪切力、摩擦力及皮肤潮湿密切相关，以下人群属于高危群体：
· 长期卧床/坐轮椅者：如瘫痪、骨折术后、重症监护患者。
· 老年人群：皮肤弹性差、血管脆性增加，感知能力下降（如糖尿病神经病变）。
· 营养不良者：低蛋白血症、贫血导致组织修复能力减弱。
· 大小便失禁者：皮肤长期受尿液、粪便刺激，屏障功能受损。
· 肥胖或消瘦者：肥胖者骨隆突处压力更大，消瘦者缺乏脂肪缓冲。
风险评估工具：临床常用Braden量表（评估感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6项），得分≤12分为高风险，需立即采取预防措施。
三、压疮褥疮的预防要点
预防是压疮护理的核心，90%以上的压疮可通过有效干预避免。预防措施需围绕“减少压力”“保护皮肤”“改善全身状况”三个维度展开：
（一）减少局部压力与剪切力
1. 定时翻身与体位管理
o 翻身频率：卧床患者每2小时翻身1次，坐轮椅患者每15-30分钟调整姿势1次；若使用气垫床，可延长至3-4小时，但需密切观察皮肤状况。
o 翻身方法：避免拖、拉、推患者（减少摩擦力），翻身时保持身体与床面呈30°角（如侧卧位时背部垫软枕，使臀部和肩胛部不受压），禁止长时间仰卧（骶尾部压力最大）。
o 体位支撑：骨隆突处（骶尾、足跟、肘部、肩胛）放置软枕、泡沫垫或凝胶垫，避免局部直接受压；坐轮椅时使用减压坐垫（如充气垫、记忆棉垫），确保臀部与坐垫完全接触（无悬空）。
2. 选择合适的减压设备
o 床垫类型：根据风险等级选择：
§ 低风险：普通床垫+软枕；
§ 中风险：交替压力气垫床（通过充气/放气循环改变压力点）；
§ 高风险：低压持续气垫床（压力低于毛细血管压，约32mmHg）或流体悬浮床（适用于大面积压疮患者）。
o 辅助工具：使用足跟保护套（避免足跟悬空受压）、翻身枕（辅助侧卧位）、轮椅扶手垫（减少肘部压力）等。
（二）保护皮肤完整性
1. 保持皮肤清洁干燥
o 每日用**温水（37-40℃）**清洁皮肤，避免使用肥皂（碱性刺激），清洁后用柔软毛巾轻轻拍干避免摩擦）。
o 大小便失禁者及时更换尿布/床单，使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）隔离尿液/粪便刺激；若皮肤已发红，可涂抹赛肤润（一种液体敷料，促进血液循环）。
2. 避免皮肤摩擦与损伤
o 患者转移时（如从床到轮椅），使用转移滑板或多人协作抬举，禁止直接拖拽；
o 衣物选择宽松、柔软的棉质面料，避免拉链、纽扣直接接触皮肤；
o 床单保持平整、无皱褶，避免碎屑（如食物残渣、线头）刺激皮肤。
（三）改善全身营养状况
营养是组织修复的基础，压疮患者需保证高蛋白、高热量、高维生素饮食：
· 蛋白质：每日摄入量≥1.2-1.5g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），低蛋白血症者需补充蛋白粉或肠内营养制剂。
· 维生素与矿物质：补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、锌（促进伤口愈合），多吃新鲜蔬果、坚果。
· 水分：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），避免脱水导致皮肤干燥。
四、不同分期压疮的护理措施
（一）1期压疮护理
· 核心动作：解除压力+促进循环。
· 具体措施：
1. 每1-2小时翻身1次，避免患处继续受压；
2. 局部涂抹赛肤润或多爱肤薄膜（透明敷料），保护皮肤并减少摩擦；
3. 按摩周围皮肤（避免直接按摩红斑处），促进血液循环；
4. 保持皮肤干燥，避免潮湿刺激。
· 注意：1期压疮若干预及时，通常2-3天可恢复；若忽视可能在24-48小时内进展为2期。
（二）2期压疮护理
· 核心动作：保护创面+预防感染。
· 具体措施：
1. 水疱处理：
§ 小水疱（＜5mm）：保持完整，涂抹碘伏消毒后用无菌纱布覆盖，待其自然吸收；
§ 大水疱（＞5mm）：用无菌注射器抽出液体（保留表皮），消毒后覆盖水胶体敷料（如安普贴），每3-5天更换1次（敷料未渗湿时无需频繁更换）。
2. 表皮破损处：用生理盐水清洁创面，涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进表皮再生），覆盖无菌纱布或泡沫敷料。
· 禁忌：禁止使用酒精、碘酒等刺激性消毒剂直接涂抹创面，避免破坏新生组织。
（三）3期/4期压疮护理
· 核心动作：清创+抗感染+促进肉芽生长。
· 具体措施：
1. 清创处理：
§ 用生理盐水或碘伏清洁创面，去除坏死组织（如腐肉、焦痂）—— 可采用“机械清创”（如湿纱布湿敷后刮除）、“ enzymatic清创”（如胶原酶软膏）或“手术清创”（适用于大面积坏死组织）。
§ 若创面有潜行或窦道，需用无菌棉签探查深度，并用生理盐水冲洗（必要时用注射器加压冲洗）。
2. 抗感染治疗：
§ 创面出现红肿、渗液增多、有异味时，提示感染，需取分泌物做细菌培养，根据结果使用抗生素软膏（如莫匹罗星、磺胺嘧啶银乳膏）。
§ 严重感染（如发热、白细胞升高）需全身使用抗生素。
3. 创面敷料选择：
§ 肉芽组织新鲜（红色、颗粒状）：用水胶体敷料或泡沫敷料（保持湿润环境，促进肉芽生长）；
§ 创面渗液多：用藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶保护创面）；
§ 存在窦道：用引流条（如凡士林纱条、藻酸盐条）填充，促进渗液排出。
4. 体位管理：绝对避免患处受压，必要时使用气垫床或翻身床。
（四）不可分期/深部组织损伤护理
· 不可分期：先去除焦痂/腐肉—— 焦痂干燥时，用生理盐水湿敷（每日2次，每次30分钟）软化后去除；腐肉松软时，直接用镊子夹除。待创面暴露新鲜组织后，再按3/4期处理。
· 深部组织损伤：早期用泡沫敷料覆盖患处，减少压力；若皮肤破损，按2期处理；若出现紫色区域变硬、疼痛加剧，需及时就医（可能需手术干预）。
五、压疮褥疮的常见并发症与处理
压疮若未及时控制，可能引发以下并发症，需重点防范：
1. 感染：最常见并发症，表现为创面红肿、渗液浑浊、有臭味，严重时可导致蜂窝织炎（皮肤大面积红肿热痛）或败血症（高热、寒战、意识模糊）。处理：局部清创+抗生素治疗，必要时住院监护。
2. 骨髓炎：多见于4期压疮（暴露骨骼），表现为创面持续疼痛、流脓，X线可见骨质破坏。处理：长期抗生素治疗+手术清创（如去除坏死骨组织）。
3. 皮肤癌：长期不愈合的压疮（超过6个月）可能恶变（如鳞状细胞癌），表现为创面突然增大、出血、溃疡边缘隆起。处理：病理活检确诊后手术切除。
六、压疮褥疮护理的误区与注意事项
1. 误区1：按摩红斑处可促进恢复。
→错误：1期压疮的红斑是皮肤缺血的表现，按摩会加重组织损伤，应避免直接触碰红斑区域。
2. 误区2：使用烤灯/红外线照射创面可“干燥愈合”。
→错误：压疮愈合需要湿润环境（干燥会导致创面结痂，延缓愈合），烤灯可能导致皮肤脱水，仅适用于渗液过多的创面（需控制时间，避免烫伤）。
3. 误区3：压疮患者应“少动多躺”。
→错误：长期卧床会加重压力，应鼓励患者在能力范围内活动（如床上翻身、坐起），无法自主活动者需家属协助被动运动（如关节屈伸）。
4. 误区4：创面结痂就是“快好了”。
→错误：黑色或棕色的焦痂可能是“不可分期”压疮的表现，需去除焦痂后判断愈合情况，硬痂下可能隐藏深层坏死组织。
七、压疮褥疮的康复与长期管理
压疮愈合后，皮肤仍处于“脆弱状态”，需长期管理以防止复发：
1. 定期随访：出院后每周复查1次，观察愈合皮肤的颜色、弹性，若出现红斑或疼痛及时干预。
2. 持续减压：继续使用减压床垫/坐垫，避免长时间保持同一姿势。
3. 皮肤护理：每日检查骨隆突处皮肤，保持清洁干燥，涂抹润肤露增强皮肤弹性。
4. 功能锻炼：鼓励患者进行肢体功能锻炼（如翻身训练、坐立训练），改善血液循环。
5. 营养支持：维持高蛋白饮食，避免营养不良导致皮肤修复能力下降。
结语
压疮褥疮的护理是一项“预防为主、分级处理、全身与局部结合”的系统工程。对于高危人群，早期风险评估与压力干预是关键；对于已发生的压疮，需根据分级采取针对性措施，同时关注患者的营养状况与心理状态（长期卧床者易出现焦虑、抑郁）。通过科学的护理方法，不仅能有效治疗压疮，更能提高患者的生活质量，减少并发症的发生。
（注：本文内容基于国际压疮防治指南及临床实践经验，具体护理操作需结合患者实际情况，在医护人员指导下进行。）