异常子宫出血规培教学查房讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临 沂 市 妇 幼 保 健 院,Women&Children,s,Health Care Hospital Of,Linyi,异常子宫出血（,AUB,）,Abnormal,uterine bleeding,临沂妇女儿童医院妇科,中年女性，,42,岁。,3,余年前出现月经量增多，增多至既往,2,倍余，偶感头晕、乏力不适，患者分别于,2,年半前、,1,年前于当地医院行诊刮术，术后病理均提示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，输血治疗,2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗，效果欠佳。,3,个月前于当地医院复查再次行诊刮术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗,2,个月（具体用药情况不详），自行停药，阴道流血,20,天来院。,病例特点:,围绝经期女性。,月经紊乱，经量增多,3,年。,既往,3,次诊刮，均示：子宫内膜增生。,未规范治疗，反复发作。,住院病史补充,患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。,发病前未用阿司匹林等抗凝。,最近有无避孕药、雌孕激素等药物。,未使用抗抑郁药物。,否认高血压、糖尿病史。,体格检查,体格检查：,T 37.4,，,P 86,次,/,分，,R 19,次/,分，,BP 134/84mmHg,，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。,专科情况：外阴发育正常；阴道通畅，粘膜光滑；宫颈光滑，见纳氏囊肿，无触血；子宫后位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。,辅助检查,2016-11-28,彩超：宫体前壁探及,1.9cm1.7cm1.8cm,的低回声团块，子宫内膜厚约,1.0cm,。,2016-11-28,血常规：白细胞,:6.43x109/L,血红蛋白,:69g/L,血小板,:323x109/L,中性粒细胞百分比,:64.5%,。,2016-09-16,诊刮病理：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。,入院诊断,1,、异常子宫出血,(AUB-O?),2,、中度贫血,3,、子宫肌瘤,异常子宫出血的诊断,一、患者是,AUB,吗？,二、什么类型？,两个问题,功血（,DUB,）的概念,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。,分为两类：,1,、无排卵性功血 占,85%,青春期、绝经过度期,2,、排卵性功血 多见于育龄期,正常月经及异常子宫出血,正常月经四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量,周期频率,21-35,天，经量,5-80ml,，经期,3-7,天,异常子宫出血,周期频率：月经频发：21天，月经稀发,35,天。,规律性：1年内周期变化7天，2次7天为不规律月经。,经期长度：经期延长7天经期过短3天。,经量:过多8,0ml,，过少：5ml。,2009,年中国功血诊断治疗指南,2014,年中华医学会根据,FIGO,分类,AUB-O,的病因及发病机制,雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血：,青春期性轴不成熟，无,LH,峰，无排卵；更年期,E2,下降，卵泡发育受阻而不排卵,-,孕激素的缺乏,子宫内膜出血自限机制缺陷：组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常，,PGE2,增多。,AUB-O,子宫内膜病理变化,AUB-O,子宫内膜增生症,单纯型增生（,1%,发展为内膜癌）图,幻灯片,18,复杂型增生（,3%,发展为内膜癌）,不典型增生（癌前病变,幻灯片,，23%发展为内膜癌,幻灯片,20,，）,增生期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定；,无腹痛；,失血性贫血，甚至休克。,AUB-O,辅助检查,1,、血红细胞计数、血凝功能测定,2,、,HCG,3,、,B,超,4,、诊断性刮宫（,D&C,）,5,、宫腔镜,6,、卵巢功能测定（是否无排卵）,BBT,宫颈粘液评分,阴道脱落细胞涂片,性激素测定,子宫内膜病理,AUB-O,诊断,病史、体格检查、辅助检查,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血,全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病,AUB-O,的治疗,诊断,止血,止血后治疗,AUB-O,止血治疗,一、一般治疗,补充营养、输血、抗感染、充分休息,二、药物治疗（功血一线治疗）,绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。,三、手术治疗：诊刮,AUB-O,止血治疗：,（一）药物止血,性激素治疗,8,小时内见效，,2448,小时内出血基本停止，若,96,小时以上仍不止血，应进一步检查。,1,、联合用药（雌激素,+,孕激素）：第三代口服避孕药,2,、雌激素（急性大出血）仅用于青春期,妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇,3,、孕激素,甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮,4,、雄激素,5其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药,药物止血,1:,“,内膜萎缩法,”,高效孕激素,口服避孕药,其他（棉酚、米非司酮）,适于：,任何年龄、贫血严重,2-3,片,/,日*,7,天,2,片,/,日*,7,天,1,片,/,日*,7,天,妈富隆、达英,35,、优思明等,任何年龄、贫血严重,药物止血,2:,雌激素内膜修复法,补佳乐,2-4mg/d,维持,减量,止血,撤血,雌激素,血止,补佳乐,4-6mg/q6-8h,雌激素维持量,雌激素剂量递减，,每次减,1/3,维持,3,天,孕,激,素,贫血纠正,青春期、贫血严重,药物止血,3:,孕激素内膜脱落法,黄体酮,20mg/d*3-5,天，肌注,微粉化黄体酮,200mg/d*10-14,天,安宫黄体酮,8mg/d*10-14,天,炔诺酮（妇康片）,5mg/d*10-14,天,甲地孕酮（妇宁片）,8mg/d*10-14,天,地屈孕酮（达芙通）,20mg/d*10-14,天,首选纯天然，嘱：停药后有撤血！,任何年龄、贫血不严重,中华医学会妇产科学分会内分泌组，徐苓,.,功能失调性子宫出血的药物治疗,.,中国实用妇科与产科杂志,2014,20:199-200,。,可于撤退性出血第,15,天起使用孕激素，连用,10,14,天，酌情用,3,6,个周期,AUB-O,的药物止血处理,青春期,任何年龄,血栓高危除外,任何年龄,血常规,AUB-O,手术止血治疗,什么样患者需要刮宫：,年龄大于,35,岁,药物治疗无效,存在子宫内膜癌高危因素,AUB-O,后续治疗,药物治疗：,（一）调整月经周期,1,、雌孕激素序贯疗法（人工周期）用于青春期,2,、雌孕激素联合法（,COC,）,3,、后半期疗法,（三）促排卵，有生育要求。,AUB-O,后续治疗,(,二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮,52mg,，每天释放,20ug,，持续,5,年，有效率在,90%,以上。,AUB-O,后续治疗,手术治疗：,1,、子宫内膜切除术,2,、子宫切除术,该患者怎样治疗，为什么？,1,、继续药物治疗？,2,、诊刮？,3,、宫腔镜检查？,治疗经过,患者入院后因中度贫血，,hb69g/l,，给予去白悬浮红细胞,2.5,单位输注，复查,hb77g/l,，患者自觉乏力、头晕等不适消失，行宫腔镜检查术：宫腔形态正常，内膜不厚，色粉红，可见充血血管，未见赘生物，双侧输卵管开口可见，行诊刮术，病理。,后续治疗,这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？,孕激素后半期或全周期疗法,口服,COC,左炔诺孕酮宫内释放系统,子宫内膜去除术？,子宫切除术？,AUB-O,治疗新进展,左炔诺孕酮宫内缓释系统,口服药物治疗,子宫内膜阻抗治疗,从该病例我们吸取的经验,未规范治疗,患者依从性差,治疗方案的选择,总结,异常子宫出血首先是明确类型，对于围绝经,AUB,的患者更应该长期、有效的控制，医者的决策和患者的依从性是我们治疗的关键。,思考,1,、对于反复发作，依从性差的患者我们应该怎样选择治疗方案？,2,、治疗功血的药物该如何选择？,感谢各位专家莅临指导！,