肺曲霉菌病护理.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,肺曲霉菌病,呼吸内科,肺曲霉病,概念,流行病学,高危因素,诊断,治疗,具体分类,护理,2,基本概念,组织胞浆菌,球孢子菌,副球孢子菌,皮炎芽生菌,孢子丝菌,隐球菌,曲霉菌,念珠菌属,毛霉菌,青霉菌,真菌,分类,组织胞浆菌,球孢子菌,副球孢子菌,组织胞浆菌,球孢子菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,组织胞浆菌,球孢子菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,组织胞浆菌,球孢子菌,青霉菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,组织胞浆菌,球孢子菌,毛霉菌,青霉菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,球孢子菌,曲霉菌,毛霉菌,青霉菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,球孢子菌,隐球菌,曲霉菌,毛霉菌,青霉菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,球孢子菌,念珠菌属,隐球菌,曲霉菌,毛霉菌,青霉菌,孢子丝菌,皮炎芽生菌,副球孢子菌,组织胞浆菌,球孢子菌,3,基本概念,高强度细胞,毒性治疗,诊断技术,高危患者,免疫,抑制治疗,医疗手段,广谱抗生素,高发因素,4,肺曲霉病,曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起曲霉病,是美国第三位需要住院的系统性真菌感染,肺是最常见的靶器官,基本概念,5,黄曲霉,烟曲霉,土曲霉,棒曲霉,曲霉菌,杂色曲霉,赫曲霉,黑曲霉,构巢曲霉,曲霉菌分类,曲霉菌自然界有,600,多种，引起人类感染的约,40,种,6,流行病学,念珠菌属,72-228,万,/,百万,新型隐球菌属,30-66,万,/,百万,曲霉属,12-34,万,/,百万,曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、水、土壤和空气中,一般秋冬阴雨季节多发,Pfaller MA,Pappas PG,Wingard JR.Clin Infect DIS,2006,43:s3-S14,7,127例肺部真菌感染的真菌类型,真菌种类 例数%真菌种类 例数%,白色假丝酵母菌 54 43 无色假丝酵母菌 1,热带假丝酵母菌 19 15 克柔假丝酵母菌 1,伪热带假丝酵母菌 14 11 头状芽裂殖菌 2,近平滑假丝酵母菌 4 3.1,曲霉菌 15 11.8,季也蒙假丝酵母菌 2 毛霉菌 5 3.9,酿酒酵母菌 2 青霉菌 5 3.9,光滑球拟酵母菌 2 隐球菌 1,钱小顺等,中华结核呼吸杂志2000,23(7):417,8,高危因素,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,Ostrosky-Zeichner L et al.,Crit Care Med,.,2006,;,34,:857-863.,Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉,/,念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住,ICU,中心静脉插管,糖尿病,9,曲霉感染诊断方法及其特点,诊断方法,特 点,涂片镜检和培养,可明确区分曲霉和其它丝状真菌,显微镜下观察菌丝形态，分离后进一步鉴定菌种,细胞学检查,病理检查,可建立明确的曲霉病诊断,经支气管或经皮肺活检标本送检，可见曲霉菌丝,常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本,CT,检测,晕轮征、空气,-,新月征等有助于早期诊断,其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在免疫正常宿主研究较少,GM,试验,（血清半乳甘露聚糖）,是诊断侵袭性曲霉病的替代指标,是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查,G,试验,有望成为诊断曲霉病的血液指标,对曲霉不具特异性；有一定假阳性,10,2008,年曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议,感染类型,首选药物,替代药物,侵袭性肺曲霉病,伏立康唑,两性霉素,B,脂质体，,卡泊芬净，伊曲康唑,气管支气管曲霉病,同上,同侵袭性肺曲霉病,慢性坏死性肺曲霉病,(,亚急性侵袭性肺曲霉病,),同上,同侵袭性肺曲霉病,CNS,曲霉病,同上,同侵袭性肺曲霉病,其他*,同上,同侵袭性肺曲霉病Walsh TJ et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:32760.,11,疾病分类,侵袭性曲霉病,内曲霉,(,主要是烟曲霉,),侵入组织所致,曲霉球,常发生于已经存在肺空洞的肺组织，曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生,过敏性支气管肺曲霉病,此型曲菌病是机体对曲霉抗原的过敏反应，不是病原体直接引起组织损伤。,12,侵袭性曲霉病,临床表现,影像学表现,治疗措施,13,临床表现,干咳、胸痛最常见,肺内病变广泛时出现,气急，甚至呼吸衰竭,约,30%,患者可以有,肺外器官受累,，主要见于血流丰富的器官（心、肝、肾、脑、胃肠等）,14,CT,影像学特征,早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约,10-15d,后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征,15,晕轮,0-5,天,支气管充气征,5-10,天,半月形透光区,10-20,天,Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,侵袭性曲霉菌肺病,CT,影像改变,16,侵袭性曲霉菌感染治疗疗程的建议,侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续,6-12,周,对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解,对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗,治疗,对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发,17,过敏性肺曲霉菌病,临床表现,诊断标准,治疗措施,18,临床表现,急性期症状：,喘息、咳血、粘脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。,4%,患者咳血量偏大。,症状持续时间长，激素治疗半年才能消退。,不典型症状：,极少数肺外播散，如脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液,19,反复哮喘,样发作,血清总,IgE,浓度升高,外周血嗜酸,粒细胞增高,曲霉抗原,皮试阳性,中央性囊状,支气管,（,CT,）,X,线一过性,游走性,肺部侵润,特异抗曲霉,IgE,和,IgG,滴度升高,诊断标准,20,治疗措施,首选糖皮质激素,急性期：,泼尼松,0.5 mg/Kg.d,，疗程三个月根据症状、,X,线改变和总,IgE,水平逐渐减量。,近年来倾向于,激素联合伊曲康唑治疗，,疗程,16,周,21,曲霉球,临床表现,影像学表现,治疗措施,22,临床表现,最常见症状：,咯血,，发生率,50%-90%,其他症状,：,慢性咳嗽,偶有体重减轻,比邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，个别病例可导致,支气管胸膜瘘。,部分患者呈现隐匿过程，持续多年无症状，绝大多数最终出现症状。,23,影像学表现,空洞中致密团块状阴影，占据空洞的一部分或大部分，其余部分的空洞呈半月形或新月形透光区,常为单个，上叶多见，亦可见多发，取决于原发空洞病灶数量和分布,24,25,治疗措施,对伊曲康唑不敏感,咯血频繁或量大时推荐手术切除病变部位,不能手术者可采用支气管动脉栓塞止血,26,肺曲霉菌病预防,治疗原发病,防止或减少与曲霉孢子的接触,预防性用药,27,总 结,肺曲霉病有逐渐增多的趋势；,诊断应注意易感因素和影像学改变；,确诊依赖于病理检查；,血清学检查有一定的价值。,指南推荐：,伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选,糖皮质激素是过敏性肺曲霉菌病的首选,28,护 理,用药护理,饮食护理,心理护理,咯血并发休克及心律失常患者,29,用药护理,按时、足量、全程用药,进食低脂饮食,口服给药在,餐前,lh,或餐后,2h,服用,静脉给药时应,现配现用,30,用药护理,-,药物副作用,视力的短暂影响发生率高达,30,15,患者出现皮肤反应,(,皮疹、光过敏,),10,可出现肝损害,不良反应大多为可逆性,，罕有导致停药者，故临床使用比较安全，耐受性好。,31,饮食护理,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,宜定时定量，少量多餐,不能进食者应静脉营养支持,32,心理护理,病情反复，病程长,抗真菌药物使用时间长，药品的价格昂贵,针对不同患者的心理状况，给予患者安慰和鼓励,多关心患者，减少患者的痛苦，树立战胜疾病的信心,33,咯血并发休克及心律失常患者,密切观察心律、血压、脉搏的动态变化,若血压较基础血压下降,10%,适当调整输液速度；当血压较基础血压下降,20%,或血压呈现不稳定等异常时,及时报告医师,对心律失常、休克、急性呼吸衰竭等合并症以对症治疗为主,密切观察药物的疗效及其毒副作用的表现。,34,谢谢！,35,